dopamine nation_dr anna lembke ミリオンコピーインテンション ドーパミン なぜ私たちの快楽への依存が 痛みを引き起こすのか ドクター・アンナ・レンブケ 「ドクター・アンナ・レンブケは、なぜ私たちが物事にハマるのか、そしてどのようにして快楽をより健康的に楽しむことができるのかを理解する天才です。」 ドーパミン・ネイション 享楽の時代におけるバランスの見つけ方 ドクター・アンナ・レンブケ 目次 タイトルページ 著作権ページ 著者について ドクター・アンナ・レンブケへの称賛 本書について 献辞 はじめに 問題 PART I 快楽の追求 第1章: 私たちのマスターベーションマシン 第2章: 痛みからの逃避 第3章: 快楽と痛みのバランス PART II 自己制約 第4章: ドーパミン断食 第5章: 空間、時間、意味 第6章: 壊れたバランス？ PART III 痛みの追求 第7章: 痛みの側面を押し続ける 第8章: ラディカルな正直さ 第9章: 社会的な恥 結論 バランスの教訓 著者のメモ 参考文献 謝辞 索引 著者について © スティーブ・フィッシュ アンナ・レンブケは、スタンフォード大学の依存症医学の医療ディレクターであり、スタンフォード依存症医学フェローシップのプログラムディレクター、スタンフォード依存症医学デュアルダイアグノシスクリニックの主任です。彼女は、精神疾患に関する優れた研究、教育の卓越性、治療における臨床革新に対して数々の賞を受賞しています。臨床研究者として、彼女は『ニューイングランドジャーナルオブメディスン』や『JAMA』などの権威ある出版物に、100篇以上の査読付き論文や書籍の章、解説を発表しています。彼女は、いくつかの州および全国の依存症に焦点を当てた組織の理事を務め、アメリカ合衆国下院および上院のさまざまな委員会で証言し、活発な講演活動を行い、繁盛した臨床実践を維持しています。 ドクター・アンナ・レンブケへの称賛: 「ドクター・アンナ・レンブケは、なぜ私たちが物事にハマるのか、そしてどのようにして快楽をより健康的に楽しむことができるのかを理解する天才です。」 - ガーディアン 「快楽追求と依存に関する目を見張るような調査です。バランスを求める読者は、レンブケの有益で魅力的なガイダンスに戻るでしょう。」 - パブリッシャーズウィークリー、星付きレビュー 「レンブケは、精神疾患、快楽、痛み、報酬、ストレスについての考え方を根本的に変える本を書きました。」 - ダニエル・レビティン、『オーガナイズド・マインド』のベストセラー著者 「インターネットから食べ物、仕事、セックスに至るまで、何に過剰に依存しているかにかかわらず、この本はあなたを魅了し、恐怖を感じさせ、明快で巧妙に論じられています。」 - ベス・メイシー、『ドープシック』のベストセラー著者 「アンナ・レンブケが人々を快楽と痛みの間で健康的なバランスを見つける手助けをする物語は、あなたの人生を変える力を持っています。」 - ロリ・ゴットリーブ、『ディア・セラピスト』コラムニスト、ベストセラー著者 「魅力的な事例研究と治療のための理にかなった公式。」 - カーカスレビュー 本書について 『ニューヨークタイムズ』のベストセラー心理学書。ドーパミンをコントロールすることで満足感を見つける方法を探ります。 私たちの周りでは、人々がスマートフォンを見つめすぎ、食べすぎ、飲みすぎています。私たちの世界は、一時的な気晴らしの快楽に依存しており、それは私たちをどこにも導いてくれません。アンナ・レンブケ博士は、バランスの取れた生活に戻るための明確な方法を提供しています。この本は快楽についてのものです。また、痛みについても触れています。最も重要なのは、快楽と痛みの微妙なバランスを見つける方法と、今こそそのバランスを見つけることが不可欠である理由です。私たちは、前例のない高報酬・高ドーパミン刺激へのアクセスが可能な時代に生きています。薬物、食べ物、ニュース、ギャンブル、買い物、ゲーム、テキストメッセージ、セクスト、Facebook、Instagram、YouTube、ツイート…その数、種類、強度の増加は驚異的です。スマートフォンは現代の皮下注射器であり、常にデジタルドーパミンを供給しているため、私たちは過剰消費に対して脆弱になっています。『ドーパミン・ネイション』では、精神科医で著者のアンナ・レンブケ博士が、快楽の relentless pursuit（執拗な追求）が痛みにつながる理由と、その対処法について、興味深い新しい科学的発見を探求しています。複雑な神経科学をわかりやすい比喩に凝縮し、レンブケは満足感とつながりを見つけることがドーパミンをコントロールすることを意味することを示しています。彼女の患者たちの実体験が物語の魅力的な布地を形成しています。彼らの痛みと救済の感動的な物語は、私たち全員が消費を管理し、人生を変える希望を与えてくれます。要するに、『ドーパミン・ネイション』は、バランスを見つける秘訣は欲望の科学と回復の知恵を組み合わせることにあると示しています。 ### はじめに #### 問題 「気分がいい、気分がいい、世界中のお金が気分を良くするために使われている。」 — レヴォン・ヘルム この本は快楽についてのものです。また、痛みについても触れています。最も重要なのは、快楽と痛みの関係についてであり、その関係を理解することが充実した人生を送るために不可欠になっているということです。なぜなら、私たちは世界を不足の場所から圧倒的な豊かさの場所へと変えてしまったからです。薬物、食べ物、ニュース、ギャンブル、買い物、ゲーム、テキストメッセージ、セクスト、Facebook、Instagram、YouTube、ツイート…今日の高報酬刺激の数、種類、強度の増加は驚異的です。スマートフォンは現代の皮下注射器であり、常にデジタルドーパミンを供給しています。もしあなたがまだ自分の好みの薬物に出会っていないのなら、それはすぐにあなたの近くのウェブサイトにやってくるでしょう。科学者たちは、どんな体験の中毒性を測るための普遍的な通貨としてドーパミンを利用しています。脳の報酬経路にドーパミンが多ければ多いほど、その体験は中毒性が高くなります。ドーパミンの発見に加えて、過去100年の間に最も注目すべき神経科学の発見の一つは、脳が快楽と痛みを同じ場所で処理するということです。さらに、快楽と痛みはバランスの反対側のように機能します。 私たちは皆、もう一つのチョコレートが欲しい瞬間や、良い本や映画、ビデオゲームが永遠に続いてほしいと思う瞬間を経験したことがあります。その「欲しい」という瞬間は、脳の快楽バランスが痛みの側に傾いていることを示しています。この本は、報酬の神経科学を解明し、快楽と痛みの間でより良く、健康的なバランスを見つける手助けをすることを目的としています。しかし、神経科学だけでは不十分です。私たちは人間の生の経験も必要です。強迫的な過剰消費を克服する方法を教えてくれるのは、最も脆弱な立場にいる人々、つまり依存症の人々です。この本は、私の患者たちが依存症に陥り、再び抜け出すまでの真実の物語に基づいています。彼らは私にその物語を語る許可を与えてくれました。私が彼らの知恵から恩恵を受けたように、あなたにも役立ててほしいのです。これらの物語の中には衝撃的なものもあるかもしれませんが、私にとってはそれらは私たち全員が持ちうる極端なバージョンに過ぎません。哲学者で神学者のケント・ダニングトンが書いたように、「重度の依存症を抱える人々は、私たちが無視することで自らの滅びを招く現代の預言者の一人であり、彼らは私たちが本当に誰であるかを示してくれます。」砂糖や買い物、覗き見や電子タバコ、ソーシャルメディアの投稿や『ワシントン・ポスト』など、私たちは皆、望ましくない行動をとったり、後悔するような程度で行動したりしています。この本は、消費が私たちの生活のすべてを支配する世界で、強迫的な過剰消費を管理するための実践的な解決策を提供します。本質的には、バランスを見つける秘訣は、欲望の科学と回復の知恵を組み合わせることです。 第1部 快楽の追求 第1章 私たちのマスターベーションマシン 私は待合室でジェイコブに挨拶しに行きました。第一印象は？優しそうな人でした。彼は60代前半で、中肉中背、柔らかいがハンサムな顔立ち…年齢を重ねても悪くない印象です。彼はシリコンバレーの標準的な服装、カーキのパンツとカジュアルなボタンダウンシャツを着ていました。特に目立つところはありませんでした。秘密を抱えているようには見えませんでした。ジェイコブが短い廊下を私の後についてくると、彼の不安が波のように私の背中に押し寄せてくるのを感じました。患者をオフィスに案内していた頃の不安を思い出しました。「早足になっていないか？腰を振っていないか？私のお尻は変に見えないか？」今ではずいぶん昔のことのように思えます。私は以前の自分とは違って、戦いを経たバージョンになり、より冷静で、もしかしたら無関心になったのかもしれません。知識が少なく、感情が豊かだったあの頃の方が、より良い医者だったのでしょうか。私たちはオフィスに到着し、彼の後ろでドアを閉めました。優しく、私は二つの同じ高さで、二フィート離れた緑のクッションのセラピー用の椅子の一つを彼に勧めました。彼は座り、私も座りました。彼の目は部屋を見渡しました。私のオフィスは10フィート×14フィートで、二つの窓、コンピュータのあるデスク、本で覆われたサイドボード、椅子の間にある低いテーブルがあります。デスク、サイドボード、低いテーブルはすべて、同じ赤褐色の木でできています。デスクは以前の学部長から譲り受けたもので、内部の真ん中に亀裂が入っていますが、他の誰にも見えないところです。これは私の仕事を象徴する適切なメタファーです。 机の上には、アコーディオンのように整然と並べられた10の別々の紙の山がある。これが整理された効率性の印象を与えると言われている。壁の装飾は雑多だ。必要な卒業証書はほとんど額に入っていない。面倒くさがりなのだ。隣人のゴミの中から見つけた猫の絵は、額のために持ち帰ったが、猫のために残しておいた。子どもたちがパゴダの周りで遊んでいる多色のタペストリーは、20代に中国で英語を教えていた頃の遺物だ。タペストリーにはコーヒーのシミがあるが、何を探しているかを知っていなければ見えない、ロールシャッハのようなものだ。展示されているのは、主に患者や学生からの贈り物の小物たちだ。本、詩、エッセイ、アートワーク、ポストカード、ホリデーカード、手紙、漫画がある。ある患者は、才能あるアーティストで音楽家で、彼が撮影したゴールデンゲートブリッジの写真に手描きの楽譜を重ねたものをくれた。彼はそれを作ったときにはもう自殺願望はなかったが、全体が灰色と黒の哀愁を帯びたイメージだ。別の患者は、彼女だけが気にするしわに恥じらいを感じ、ボトックスでは消せない美しい若い女性で、10人分の水を注げる大きな粘土の水差しをくれた。コンピュータの左側には、アルブレヒト・デューラーの「メランコリア1」の小さな版画を置いている。その絵では、メランコリアが女性として擬人化され、工業と時間の無視された道具に囲まれてベンチにうなだれて座っている。キャリパー、天秤、砂時計、ハンマーがある。彼女の痩せた犬は、沈んだ体から肋骨が突き出て、彼女が自分を奮い立たせるのを待っている。コンピュータの右側には、ワイヤーで作られた翼を持つ5インチの粘土の天使が、空に向かって腕を伸ばしている。彼女の足元には「勇気」という言葉が刻まれている。これは、オフィスを整理していた同僚からの贈り物だ。残された天使だ。受け取ることにする。この自分だけの部屋に感謝している。ここでは、時間を超越し、秘密と夢の世界に存在している。しかし、この空間には悲しみと渇望も漂っている。患者が私のケアを離れると、専門的な境界が私が彼らに連絡することを禁じる。オフィスの中での私たちの関係は本物だが、この空間の外では存在できない。もしスーパーで患者に会ったら、挨拶すらためらってしまう。自分自身のニーズを持つ人間であることを宣言することになるからだ。「私が食べるの？」数年前、精神科のレジデンシー訓練中に、初めて心理療法の指導医をオフィスの外で見かけた。彼はトレンチコートとインディアナ・ジョーンズ風のフェドーラをかぶって店から出てきた。まるでJ.ペターマンのカタログの表紙から出てきたかのようだった。その経験は衝撃的だった。私は彼に自分の人生の多くの親密な詳細を共有しており、彼は私を患者のように助言してくれた。彼を帽子をかぶる人だとは思っていなかった。私にとって、それは彼に抱いていた理想像と矛盾する、自己の外見への執着を示唆するものだった。しかし、何よりも、私自身の患者がオフィスの外で私を見ることがどれほど不安を引き起こすかを意識させられた。私はジェイコブに振り向き、話し始めた。 「何をお手伝いしましょうか？」 私が時間をかけて進化させた他の始まりには、「ここに来た理由を教えてください」、「今日は何があって来られたのですか？」、さらには「あなたにとっての始まりから話してください」というものもあります。ジェイコブは私をじっと見つめました。「私は、あなたが男性であることを願っています」と、彼は濃い東欧のアクセントで言いました。 その時、私たちがセックスについて話すことになると分かりました。「なぜ？」と私は無知を装って尋ねました。「女性であるあなたには、私の問題を聞くのが難しいかもしれないからです。」 「私はほとんどすべてのことを聞いたと保証できます。」 「実は、」彼は恥ずかしそうに私を見ながら言いました。「私はセックス依存症です。」私は頷き、椅子に座り直しました。「続けて…」 すべての患者は未開封のパッケージであり、未読の小説であり、探検されていない土地です。ある患者は、ロッククライミングがどんな感じかを私に説明してくれました。彼が壁にいるとき、無限の岩肌と、次にどこに指や足を置くかという有限の選択肢だけが存在するのだと。心理療法を実践することは、ロッククライミングに似ています。私は物語に没頭し、語り、再び語り、そのほかのことは消えていきます。人間の苦しみの物語には多くのバリエーションを聞いてきましたが、ジェイコブの話には衝撃を受けました。私が最も気になったのは、今私たちが生きている世界、そして私たちが子供たちに残す世界についての示唆でした。ジェイコブは幼少期の記憶から話し始めました。前置きなしに。フロイトが誇りに思うことでしょう。「私は二、三歳のときに初めて自慰行為をしました」と彼は言いました。その記憶は彼にとって鮮明でした。彼の顔にそれが表れていました。「月にいるタム」と彼は続けました。「でも本当の月ではない。そこには神のような存在がいて…そして私は認識できない性的経験を持っています…」 私は「月」を、深淵のような、どこにもないがどこにでもあるものと解釈しました。しかし、神についてはどうでしょう？私たちは皆、自分を超えた何かを求めているのではないでしょうか？若い学生時代のジェイコブは夢想家でした。ボタンが外れ、手や袖にチョークがつき、授業中に最初に窓の外を見て、最後に教室を出るのは彼でした。彼は八歳になる頃には定期的に自慰行為をしていました。時には一人で、時には親友と一緒に。彼らはまだ恥を知りませんでした。しかし、初聖体拝領の後、彼は自慰行為が「致命的な罪」であるという考えに目覚めました。それ以降、彼は一人でしか自慰行為をせず、毎週金曜日に家族の地元のカトリック教会の神父に告解に行きました。「私は自慰行為をします」と彼は告解室の格子の隙間からささやきました。「何回？」と神父が尋ねました。「毎日です。」 一瞬の静寂。「もう二度としないでください。」 ジェイコブは話すのをやめ、私を見ました。私たちは理解し合う小さな微笑みを交わしました。もしそんな単純な戒めが問題を解決できるのなら、私は仕事を失っていたでしょう。少年のジェイコブは従うこと、つまり「良い子」であることを決意し、拳を握りしめてそこに触れませんでした。しかし、彼の決意はいつも二、三日しか続きませんでした。「それが、私の二重生活の始まりでした」と彼は言いました。 「ダブルライフ」という言葉は、心臓専門医にとってのSTセグメント上昇、腫瘍専門医にとってのステージIV、内分泌専門医にとってのヘモグロビンA1Cと同じくらい私にとって馴染み深い言葉です。これは、依存症の人が薬物やアルコール、その他の強迫的な行動に秘密裏に関与していることを指し、時には自分自身からも隠されていることがあります。ジェイコブは思春期の間、学校から帰ると屋根裏に行き、教科書から写したギリシャの女神アフロディーテの絵を見ながら自慰行為をしていました。その絵は木の床板の間に隠してありました。彼は後にこの時期を無邪気な時代として振り返ることになります。18歳で彼は大学で物理学と工学を学ぶために、都市に住む姉のところに引っ越しました。姉は日中ほとんど働いていて、彼は人生で初めて長時間一人で過ごすことになりました。孤独でした。「だから、機械を作ることにしたんだ…」 「機械？」私は少し姿勢を正して尋ねました。「自慰行為の機械だよ。」私はためらいました。「なるほど。それはどうやって動くの？」 「金属の棒をレコードプレーヤーに接続するんだ。もう一方の端は開いた金属コイルに接続して、柔らかい布で巻く。」彼は私に絵を描いて見せました。「布とコイルを自分のペニスの周りに巻くんだ。」彼は「ペニス」という言葉を、まるで二つの単語のように「ペン」と「ネス」と発音しました。私は笑いたい衝動に駆られましたが、少し考えた後、その衝動が別の感情の隠れ蓑であることに気づきました。私は恐れていました。彼に自分をさらけ出すように誘った後、彼を助けられないのではないかと。 「レコードプレーヤーが回ると、コイルが上下するんだ。」彼は言いました。「コイルの速度はレコードプレーヤーの速度を調整することで変えられる。3つの異なる速度があるんだ。この方法で、何度もギリギリのところまで行くけど、決して越えないようにしている。タバコを吸うことで、そのギリギリのところから戻ることも学んだから、このトリックを使っている。」この微調整の方法を通じて、ジェイコブは数時間にわたって前オーガズム状態を維持することができました。「これ、」彼は頷きながら言いました。「とても中毒性がある。」 ジェイコブは、機械を使って1日に数時間自慰行為をしていました。彼にとってその快感は比類のないものでした。彼はやめると誓いましたが、機械を高いところに隠したり、完全に分解して部品を捨てたりしました。しかし、1、2日後には、クローゼットから部品を引っ張り出したり、ゴミ箱から取り出したりして再び組み立てて始めてしまうのです。あなたは、私が初めてこの話を聞いたときのように、ジェイコブの自慰行為の機械に嫌悪感を抱くかもしれません。あるいは、日常の経験を超えた極端な倒錯と見なし、自分の生活とはほとんど関係がないと考えるかもしれません。しかし、もし私たちがそうするなら、私たちの生き方についての重要な何かを見逃してしまいます。私たちは皆、ある意味で自分自身の自慰行為の機械に関与しているのです。40歳頃、私はロマンス小説に対して不健康な執着を抱くようになりました。『トワイライト』、ティーンエイジャーの吸血鬼についての超自然的なロマンスが、私の入り口となる薬でした。 恥ずかしさを感じながらも、その本を読んでいる自分がいました。それどころか、その本に夢中になっていることを認めるのも恥ずかしかったのです。『トワイライト』は、恋愛物語、スリラー、ファンタジーの絶妙なバランスを保っていて、人生の中間地点を迎えた私にとって完璧な逃避でした。私だけではありません。同じ年齢の女性たちが何百万も『トワイライト』を読んで夢中になっていました。本に没頭すること自体は特に珍しいことではありません。私は生涯にわたって読書家でした。しかし、次に起こったことは、過去の傾向や人生の状況からは説明できないものでした。『トワイライト』を読み終えた私は、手に入るすべてのバンパイアロマンスを貪るように読み、次にオオカミ、妖精、魔女、死者を蘇らせる者、時間旅行者、予言者、心を読む者、炎を操る者、占い師、宝石職人などに移っていきました。お分かりの通りです。ある時点で、穏やかな恋愛物語では満足できなくなり、よりグラフィックで官能的な古典的なボーイ・ミーツ・ガールのファンタジーを求めるようになりました。近所の図書館の一般書棚で、グラフィックなセックスシーンを見つけるのがこんなに簡単だとは驚きました。子供たちがこれらの本にアクセスできることが心配でした。私がミッドウェストで育った頃、地元の図書館で最も過激な本は『神様、あなたはそこにいますか？私です、マーガレット』でした。事態は、テクノロジーに詳しい友人の勧めで Kindle を手に入れたときにエスカレートしました。他の図書館の支所から本が届くのを待ったり、夫や子供たちがいるときに医療雑誌の後ろに刺激的な本のカバーを隠したりする必要はもうありませんでした。今では、2回のスワイプとクリックで、欲しい本がどこでも、いつでも手に入るようになりました：電車の中、飛行機の中、髪を切ってもらうのを待っているときに。カレン・マリー・モニングの『ダークフィーバー』をドストエフスキーの『罪と罰』として簡単に偽装することもできました。要するに、私は定型的な官能小説のチェーンリーダーになってしまったのです。一冊の電子書籍を読み終えると、次の本に移る：社交する代わりに読書、料理する代わりに読書、睡眠をとる代わりに読書、夫や子供たちに注意を払う代わりに読書。恥ずかしいことに、一度、仕事に Kindle を持って行き、患者の合間に読書をしていたこともあります。私は、ますます安価な選択肢を探し、最終的には無料のものまで手を伸ばしました。アマゾンは、良いドラッグディーラーのように、無料サンプルの価値を知っています。時折、本当に質の高い本が安価で見つかることもありましたが、大半は本当にひどいもので、使い古されたプロットの装置や生気のないキャラクター、誤字や文法の間違いで溢れていました。それでも、私はそれらを読み続けました。なぜなら、私はますます特定の体験を求めていたからです。そこに至るまでの過程は、次第に重要ではなくなっていきました。私は、主人公たちが結ばれる瞬間の高まる性的緊張を味わいたかったのです。文法やスタイル、シーンやキャラクターにはもはや興味がありませんでした。ただ、欲求を満たしたかったのです。そして、これらの本は、私を引き込むように設計されていました。すべての章は緊張感で終わり、章自体がクライマックスに向かって構築されていきました。 本の最初の部分を急いで読み進め、クライマックスに達した後は残りを読む気にもなれませんでした。今では、ロマンス小説の約3/4のところを開けば、要点にすぐにたどり着けるという知識を持ってしまったことが悲しいです。ロマンスに夢中になってから約1年が経ったある平日の午前2時、私は『フィフティ・シェイズ・オブ・グレイ』を読んでいました。私はこれを『高慢と偏見』の現代版だと合理化していましたが、「バットプラグ」のページにたどり着いた瞬間、朝の早い時間にサドマゾヒスティックなセックス玩具について読むことが、私の過ごしたい時間ではないと気づきました。広義での中毒は、私にとっては些細なことですが、圧倒的な中毒に苦しむ人々の生活と比べると、私たちが今日直面している強迫的な過剰消費の問題を示しています。私の生活は良好で、優しい愛情深い夫、素晴らしい子供たち、意義のある仕事、自由、自立、相対的な富があり、トラウマや社会的な混乱、貧困、失業、その他の中毒のリスク要因はありません。それでも、私はますますファンタジーの世界に没頭していきました。 資本主義の暗い側面 23歳の時、ジェイコブは妻と出会い、結婚しました。彼らは彼女の両親と共有する3部屋のアパートに一緒に引っ越し、彼は機械を置いてきました—永遠に、彼はそう願っていました。彼と妻は自分たちのアパートを取得するために登録しましたが、待機期間は25年と言われました。これは彼らが住んでいた東欧の国では1980年代の典型的な状況でした。彼らは数十年も彼女の両親と一緒に住むことを選ばず、早く自分たちの場所を手に入れるために副収入を得ることに決めました。彼らは台湾から機械を輸入するコンピュータビジネスを始め、成長する地下経済に参加しました。彼らのビジネスは繁盛し、すぐに地元の基準で裕福になりました。家と土地を手に入れ、息子と娘の2人の子供を持ちました。ジェイコブがドイツで科学者として働く仕事をオファーされたとき、彼らの上昇の軌道は確実なものに思えました。彼らは西に移動し、キャリアを進め、子供たちに西ヨーロッパが提供できるすべての機会を与えるチャンスを逃しませんでした。この移動は確かに機会を提供しましたが、すべてが良いわけではありませんでした。「ドイツに移った後、私はポルノ、ポルノキノ、ライブショーを発見します。この町はそれで知られていて、私は抵抗できません。しかし、私はなんとかやり遂げます。10年間、私は科学者として働き、一生懸命働いていましたが、1995年にすべてが変わりました。」 「何が変わったのですか？」と私は尋ね、すでに答えを予想していました。「インターネットです。私は42歳で、まあまあの生活をしていますが、インターネットのおかげで私の生活は崩れ始めました。1999年、私は以前に50回ほど宿泊したことのある同じホテルの部屋にいます。翌日、大きな会議があり、大きな講演があります。しかし、私は講演の準備をする代わりに、夜通しポルノを見てしまいました。私は睡眠不足で、講演の準備もできていないまま会議に出席しました。スピーチをしましたが、非常にひどいものでした。」 「私はほとんど仕事を失うところだった。」彼は下を向き、思い出しながら首を振った。「その後、私は新しい儀式を始めたんだ。」彼は言った。「ホテルの部屋に入るたびに、バスルームの鏡やテレビ、リモコンの周りに付箋を貼って、『やめておけ』と書くんだ。でも、1日も持たない。」ホテルの部屋がまるで現代のスキナー箱のようだと感じた。ベッド、テレビ、ミニバー。薬を求めてレバーを押す以外に何もすることがない。彼は再び下を向き、沈黙が続いた。私は彼に時間を与えた。「その時、私は自分の命を終わらせることを考え始めた。世界は私を必要としないだろうし、私がいない方が良いかもしれないと思った。バルコニーに歩いて行き、下を見た。4階…それで十分だろう。」どんな薬物にも依存するリスク要因の一つは、その薬物へのアクセスが容易であることだ。薬物が手に入りやすいと、試してみる可能性が高くなる。そして試すことで、依存する可能性も高まる。現在のアメリカのオピオイド危機は、この事実の悲劇的で説得力のある例だ。1999年から2012年の間にアメリカでオピオイドの処方が4倍に増加し（オキシコドン、ビコデン、デュラゲシックフェンタニルなど）、それらのオピオイドがアメリカの隅々に広がった結果、オピオイド依存症とそれに関連する死亡率が上昇した。公衆衛生の学校とプログラム協会（ASPPH）が任命したタスクフォースは、2019年11月1日に報告書を発表し、「強力な（高効力かつ長時間作用型の）処方オピオイドの供給の急激な拡大は、処方オピオイド依存症の増加を引き起こし、多くの人々がフェンタニルやその類似物質などの違法オピオイドに移行することにつながり、その結果、過剰摂取が指数関数的に増加した」と結論づけた。この報告書はまた、オピオイド使用障害は「オピオイドへの繰り返しの曝露によって引き起こされる」と述べている。 同様に、依存性物質の供給を減少させることで、曝露と依存症および関連する害のリスクが減少する。20世紀の自然実験としてこの仮説を検証したのが禁酒法である。1920年から1933年まで、アメリカ合衆国におけるアルコール飲料の生産、輸入、輸送、販売を禁止する全国的な憲法改正が行われた。禁酒法は、アルコールを消費し依存するアメリカ人の数を急激に減少させた。この期間中、公共の酩酊やアルコール関連の肝疾患の発生率は新たな治療法がないにもかかわらず半減した。もちろん、犯罪組織による大規模な闇市場の創出などの意図しない結果もあった。しかし、禁酒法がアルコール消費とそれに関連する罹患率に与えたポジティブな影響は広く認識されていない。禁酒法の影響による飲酒の減少は1950年代まで持続した。その後の30年間、アルコールが再び手に入りやすくなるにつれて、消費は着実に増加した。1990年代には、アルコールを飲むアメリカ人の割合がほぼ50％増加し、高リスク飲酒も15％増加した。 2002年から2013年の間に、65歳以上の高齢者における診断可能なアルコール依存症は50％増加し、女性では84％増加しました。これらは以前は比較的この問題に影響されにくかった2つの人口統計グループです。確かに、依存症のリスクは、単にアクセスの増加だけではありません。生物学的な親や祖父母に依存症がある場合、たとえ依存症の家庭で育てられなくても、リスクは増加します。精神疾患もリスク要因ですが、両者の関係は明確ではありません。精神疾患が薬物使用を引き起こすのか、薬物使用が精神疾患を引き起こすのか、あるいはその中間にあるのかは不明です。トラウマ、社会的混乱、貧困も依存症のリスクに寄与し、薬物が対処手段となり、エピジェネティックな変化—遺伝子の塩基対以外のDNAの変化—を引き起こし、個人やその子孫の遺伝子発現に影響を与えます。これらのリスク要因にもかかわらず、依存性物質へのアクセスの増加は、現代人が直面する最も重要なリスク要因かもしれません。供給が需要を生み出し、私たちは皆、強迫的な過剰使用の渦に巻き込まれています。歴史家デイビッド・コートライトが「リムビック資本主義」と呼ぶ私たちのドーパミン経済がこの変化を促進しており、アクセスだけでなく、薬物の数、種類、効力も増加させる変革的な技術がその助けとなっています。例えば、1880年に発明されたタバコ巻き機は、1分間に4本のタバコを巻くところから、驚異的な20,000本にまで増やすことを可能にしました。今日、世界中で年間65兆本のタバコが販売されており、これは1日あたり約180億本に相当し、推定600万人の死亡に関与しています。1805年、ドイツのフリードリッヒ・セルトゥルナーは、薬剤師の見習いとして働いている際に、鎮痛剤モルヒネを発見しました。これは前駆体であるアヘンの10倍の効力を持つオピオイドアルカロイドです。1853年には、スコットランドの医師アレクサンダー・ウッドが皮下注射器を発明しました。これらの発明は、19世紀後半の医学雑誌における医原性（医師によって引き起こされた）モルヒネ依存症の報告に寄与しました。モルヒネに代わる依存性の低いオピオイド鎮痛剤を見つけようとする試みの中で、化学者たちは新しい化合物を考案し、「ヘロイン」と名付けました。これはドイツ語で「勇敢な」を意味します。ヘロインはモルヒネの2倍から5倍の効力を持ち、1900年代初頭のナルコマニアを引き起こしました。今日では、オキシコドン、ヒドロコドン、ヒドロモルフォンなどの強力な医薬品グレードのオピオイドが、錠剤、注射、パッチ、鼻スプレーなど、あらゆる形態で入手可能です。2014年には、中年の患者が明るい赤いフェンタニルのロリポップを舐めながら私のオフィスに入ってきました。フェンタニルは合成オピオイドで、モルヒネの50倍から100倍の効力を持っています。オピオイド以外にも、今日の多くの薬物は過去よりも強力です。 電子タバコは、スタイリッシュで目立たず、無臭で充電可能なニコチン供給システムであり、従来のタバコよりも短時間で血中ニコチン濃度を高めることができます。また、ティーンエイジャーにアピールするために設計された多種多様なフレーバーも用意されています。今日の大麻は1960年代のものに比べて5倍から10倍も強力で、クッキー、ケーキ、ブラウニー、グミベア、ブルーベリー、ポットタルト、トローチ、オイル、アロマ、チンキ、ティーなど、無限のバリエーションで手に入ります。食品は世界中の技術者によって加工されています。第一次世界大戦後、チップやフライの生産ラインの自動化により、袋入りポテトチップが誕生しました。2014年には、アメリカ人一人当たり112.1ポンドのジャガイモを消費し、そのうち33.5ポンドが生のジャガイモで、残りの78.5ポンドは加工品でした。私たちが食べる多くの食品には、大量の砂糖、塩、脂肪が加えられ、フレンチトーストアイスクリームやタイのトマトココナッツビスクのような現代の食欲を満たすために、何千もの人工フレーバーが使われています。アクセスと効力が増す中で、ポリファーマシー、つまり複数の薬を同時にまたは近接して使用することが一般的になっています。私の患者であるマックスは、自身の薬物使用のタイムラインを描く方が、私に説明するよりも簡単だと感じました。彼のイラストからわかるように、彼は17歳でアルコール、タバコ、大麻（「メリー・ジェーン」）を始め、18歳でコカインを吸引し、19歳でオキシコンチンとザナックスに切り替えました。20代を通じて、ペルコセト、フェンタニル、ケタミン、LSD、PCP、DXM、MXEを使用し、最終的にはオパナという医薬品グレードのオピオイドに至り、そこからヘロインに移行しました。彼は30歳で私のところに来るまで、合計14種類の薬物を10年以上にわたって使用していました。 現在の世界では、以前には存在しなかった、あるいは存在していたとしても、デジタルプラットフォーム上でその効力と入手可能性が飛躍的に増したデジタルドラッグが豊富に提供されています。これには、オンラインポルノ、ギャンブル、ビデオゲームなどが含まれます。さらに、技術自体が中毒性を持ち、点滅する光、音楽のファンファーレ、底なしのボウル、継続的な関与によって得られるますます大きな報酬の約束が、私たちを引きつけます。私自身の進化は、比較的穏やかなバンパイアロマンス小説から、女性向けの社会的に認められたポルノに至るまで、電子リーダーの登場に起因しています。消費行為そのものが薬物となってしまいました。私の患者であるチーは、ベトナムからの移民で、オンラインで商品を探して購入するサイクルにハマってしまいました。彼にとっての高揚感は、何を買うか決めることから始まり、配達を待つ期待を経て、パッケージを開ける瞬間にピークに達しました。しかし、残念ながら、その高揚感はアマゾンのテープを剥がして中身を見るまでの時間を超えることはありませんでした。 彼は安価な消費財でいっぱいの部屋を持ち、何万ドルもの借金を抱えていた。それでも彼は止められなかった。サイクルを続けるために、彼はますます安い商品—キーチェーン、マグカップ、プラスチック製のサングラス—を注文し、到着したらすぐに返品するという手段に出た。 その日、彼はホテルで自らの命を絶つことを決めなかった。翌週、妻が脳癌と診断された。彼らは母国に戻り、彼は妻が亡くなるまでの3年間、彼女の世話をした。2001年、49歳の時、彼は高校時代の恋人と再会し、結婚した。「結婚する前に彼女に自分の問題について話した。でも、もしかしたら話すときに自分の問題を軽く見せてしまったかもしれない。」 ジェイコブと新しい妻はシアトルに一緒に家を買った。ジェイコブはシリコンバレーの科学者として通勤していた。シリコンバレーで過ごす時間が増えるにつれ、妻から離れている間に、彼はポルノや強迫的なマスターベーションの古いパターンに戻っていった。「一緒にいるときはポルノを見ない。でも、シリコンバレーにいるときや旅行中で彼女がそばにいないときは、そうなる。」 ジェイコブは一瞬言葉を詰まらせた。次に話すことは彼にとって明らかに難しいことだった。「時々、仕事で電気を扱っているとき、手の中に何かを感じることがある。好奇心が湧いて、電流で自分のペニスに触れたらどうなるか考え始める。そこでオンラインで調べてみると、電気刺激を使っている人々のコミュニティがあることを発見した。」 「スピーカーに電極とワイヤーを取り付けて、ステレオシステムの電圧を使って交流電流を試してみる。単純なワイヤーの代わりに、塩水に浸した綿製の電極を取り付ける。スピーカーの音量が高いほど電流も強くなる。音量が低いと何も感じないが、高いと痛みを感じる。その中間では、その感覚からオーガズムを得ることができる。」 私の目は大きく見開かれた。どうしても驚きを隠せなかった。「でも、それは非常に危険だ」と彼は続けた。「停電が起きたら、電流が急増して怪我をする可能性がある。これをやって死んだ人もいる。オンラインで調べると、痛みを治療するための機械、いわゆる…何て呼ぶんだ、あれ…」 「TENSユニット？」 「そう、TENSユニットが600ドルで買えるけど、自分で作ることもできる。材料を20ドルで買って、自分の機械を作ることにした。それはうまくいった。とても良く機能した。」彼は一瞬間を置いた。「しかし、その後、本当の発見があった。プログラムできることがわかった。カスタムルーチンを作成し、音楽と感覚を同期させることができる。」 「どんなルーチン？」 「手コキ、フェラチオ、あなたの好きなものを何でも。さらに、自分のルーチンだけでなく、他の人のルーチンもオンラインでダウンロードして、自分のものを共有することにした。中にはポルノ動画と同期させるプログラムを作る人もいて、見るものを感じることができる…まるでバーチャルリアリティのように。快感はもちろんその感覚から来るが、機械を作ることや、それが何をするのかを期待することからも得られる。」 実験を重ねて改善策を模索し、他の人と共有している。」彼は微笑みながら思い出し、次に何が来るのかを予感して顔が曇った。私をじっと見つめる彼の目には、私が耐えられるかどうかを測っている様子がうかがえた。私は身構え、彼に続けるように頷いた。「さらに悪化する。人々が自分を楽しませる様子をライブで見ることができるチャットルームがある。見るのは無料だが、トークンを購入するオプションがある。私は良いパフォーマンスにはトークンを渡す。自分自身を撮影してオンラインにアップロードする。ただ私のプライベートな部分だけ。ほかの部分は見せない。最初は、見知らぬ人に見られるのが刺激的だった。でも、見られることで他の人にその考えを与えてしまい、彼らが依存してしまうのではないかと罪悪感を感じる。」 2018年、私はトラックで二人のティーンエイジャーを轢き殺した男の事件で医療専門家として証人を務めた。彼は薬物の影響下で運転していた。その訴訟の一環として、私はカリフォルニア州プラサー郡の主要な犯罪捜査官であるビンス・ダット刑事と話をする時間を持った。彼の仕事に興味を持ち、過去20年間で見られたパターンの変化について尋ねた。彼は、6歳の男の子が4歳の弟を強姦したという悲劇的な事件について話してくれた。「通常、こういった通報を受けるのは、子供が接触している大人が性的虐待をしているからで、その子供が別の子供、つまり弟にそれを再現する場合が多い。しかし、私たちは徹底的な調査を行い、年上の兄が虐待を受けている証拠は見つからなかった。両親は離婚していて、仕事が忙しかったため、子供たちは自分たちで育っていたが、積極的な性的虐待は行われていなかった。この事件で明らかになったのは、年上の兄がインターネットでアニメを見ていて、さまざまな性行為を描いた日本のアニメに出くわしたことだった。彼は自分のiPadを持っていて、誰も彼の行動を監視していなかった。そして、これらのアニメをたくさん見た後、彼は弟にそれを試してみることにした。こういったことは、20年以上の警察の仕事の中で、私は見たことがなかった。」 インターネットは、古いものや新しいものの薬物へのアクセスを増やすだけでなく、私たちが普段考えもしない行動を提案することで、強迫的な過剰消費を促進している。動画は単に「バイラル」になるのではなく、文字通り感染性を持っている。そのため、ミームが登場した。人間は社会的な動物だ。他の人がオンラインで特定の行動をしているのを見ると、それらの行動は「普通」に見える。なぜなら、他の人もそれをやっているからだ。「Twitter」という名前は、評論家や大統領に好まれるソーシャルメディアのメッセージングプラットフォームにぴったりだ。私たちは鳥の群れのようだ。一人が翼を上げて飛び立つと、全体の群れが空に舞い上がる。ジェイコブは自分の手を見下ろした。彼は私の目を見つめることができなかった。「それから、私はこのチャットルームで女性に出会った。彼女は男性を支配するのが好きだった。私は彼女に電気のことを教え、遠隔で電気を制御する能力を与えた：周波数、音量、構造を。」 脈拍。彼女は私をギリギリのところまで連れて行き、決して越えさせないようにするのが好きだ。彼女はこれを十回繰り返し、他の人たちが見てコメントをする。私とこの女性は友情を育んでいる。彼女は決して顔を見せたがらない。しかし、私は一度、偶然に彼女の顔を見たことがある。カメラが一瞬落ちたときだ。 「彼女は何歳だったの？」と私は尋ねた。「四十代だと思う…」 彼女の見た目について聞きたかったが、自分の好奇心が先行していることに気づき、控えることにした。ジェイコブは言った。「妻がこれをすべて知って、私を捨てると言った。私はやめると約束した。オンラインの女性の友達に辞めると伝えた。彼女はとても怒った。妻もとても怒った。その時、私は自分が嫌いになった。しばらくの間、やめた。おそらく一ヶ月。でもまた始めてしまった。チャットルームではなく、ただ私と機械だけで。妻には嘘をついたが、結局彼女は知ってしまった。彼女のセラピストは彼女に私と別れるように言った。だから妻は私を捨てた。シアトルの家に引っ越し、今は一人だ。」 彼は首を振りながら言った。「現実はいつも想像よりも劣る。もう二度としないと自分に言い聞かせ、機械を壊して捨てる。でも翌朝の四時には、ゴミの中からそれを取り出して再び組み立てている。」 ジェイコブは私を懇願するような目で見つめた。「やめたい。やめたいんだ。中毒者として死にたくない。」 私は何を言えばいいのかわからなかった。彼がインターネットを通じて見知らぬ人たちの部屋に繋がれている姿を想像する。恐怖、同情、そしてそれが自分にも起こり得るという不安な感覚が湧き上がる。ジェイコブと同じように、私たちは皆、刺激を求めて死に至る危険にさらされている。世界の死亡原因の70％は、喫煙、身体活動の不足、食生活などの修正可能な行動リスク要因に起因している。死亡の主なリスク要因は、高血圧（13％）、タバコ使用（9％）、高血糖（6％）、身体活動の不足（6％）、肥満（5％）である。2013年には、推定21億人の成人が過体重であり、1980年の8億5700万人と比較して増加している。サハラ以南のアフリカとアジアの一部を除いて、世界中で肥満の人々が低体重の人々よりも多くなっている。依存症の割合は世界中で増加している。アルコールと違法薬物依存に起因する疾病負担は、世界的に1.5％、アメリカでは5％を超えている。このデータにはタバコ消費は含まれていない。選ばれる薬物は国によって異なる。アメリカでは違法薬物が主流であり、ロシアや東ヨーロッパではアルコール依存が支配的である。1990年から2017年の間に、依存症による死亡はすべての年齢層で増加し、死亡者の半数以上が50歳未満であった。貧困層や教育を受けていない人々、特に裕福な国に住む人々は、強迫的な過剰消費の問題に最も影響を受けやすい。彼らは高い報酬を得られる高効能で新奇な薬物に簡単にアクセスできる一方で、意味のある仕事、安全な住居、質の高い教育、手頃な医療、法の下での人種や階級の平等にはアクセスできない。 これは、依存症のリスクが危険なほど結びついている状況を生み出しています。プリンストン大学の経済学者アン・ケースとアンガス・ディートンは、大学の学位を持たない中年の白人アメリカ人が、親や祖父母、曾祖父母よりも早く亡くなっていることを示しています。このグループにおける主な死因トップ3は、薬物過剰摂取、アルコール関連の肝疾患、自殺です。ケースとディートンは、この現象を「絶望の死」と名付けています。 私たちの強迫的な過剰消費は、私たち自身の命だけでなく、地球の命も脅かしています。世界の自然資源は急速に減少しています。経済学者たちは、2040年には高所得国の自然資本（土地、森林、漁業、燃料）が現在より21％減少し、貧しい国では17％減少すると予測しています。一方で、炭素排出量は高所得国で7％、その他の地域で44％増加する見込みです。私たちは自らを食い尽くしています。 **第2章　痛みからの逃避** 私は2018年にデイビッドに出会いました。彼は身体的には特に目立つところはなく、白人で中背、茶色の髪をしていました。彼には不安定さがあり、医療記録に記載された35歳よりも若く見えました。私は「彼は長くは持たないだろう。クリニックに一度か二度戻ってきて、二度と会うことはないだろう」と考えていました。しかし、私は自分の予測能力が信頼できないことを学びました。助けられると確信していた患者が手に負えないこともあれば、絶望的だと思っていた患者が驚くほど回復することもありました。したがって、今では新しい患者を見るとき、その疑念の声を静め、誰もが回復の可能性を持っていることを思い出すようにしています。「どうして来院されたのですか？」と私は尋ねました。 デイビッドの問題は大学で始まりましたが、正確には彼が学生メンタルヘルスサービスに足を踏み入れた日からです。彼はニューヨーク州北部の大学に通う20歳の二年生で、不安と学業成績の低下に対する助けを求めていました。彼の不安は、見知らぬ人やあまり知らない人と接することで引き起こされました。顔が赤くなり、胸や背中が湿り、思考が混乱しました。彼は他の人の前で話さなければならない授業を避けました。必修のスピーチとコミュニケーションのセミナーを二度も中退し、最終的にはコミュニティカレッジで同等のクラスを受講することで要件を満たしました。「何が怖かったのですか？」と私は尋ねました。「失敗するのが怖かった。知らないことがバレるのが怖かった。助けを求めるのが怖かった」と彼は答えました。 45分の診察と5分もかからないペンと紙のテストの後、彼は注意欠陥障害（ADD）と全般性不安障害（GAD）と診断されました。テストを実施した心理学者は、精神科医にフォローアップし、抗不安薬を処方してもらうことを勧め、デイビッドは「ADDのための刺激薬も」と言いました。彼には心理療法や他の非薬物的な行動修正は提案されませんでした。 デイビッドは精神科医の診察を受け、うつ病と不安を治療するための選択的セロトニン再取り込み阻害薬パキシルと、注意欠陥障害（ADD）を治療するための刺激薬アデラールを処方された。「それで、薬はどうだった？」と私は尋ねた。 「最初はパキシルが不安を少し和らげてくれた。ひどい汗をかくのが少し抑えられたけど、治療にはならなかった。結局、コンピュータ工学からコンピュータサイエンスに専攻を変えたんだ。それなら、あまり人と関わらずに済むと思ったから。でも、わからないことを口に出せなかったせいで、試験に落ちてしまった。その次の試験も落ちた。それで、成績に影響を与えたくなかったから、一学期休学した。最終的には、工学部から完全に転部したんだ。本当に悲しかったよ、だってそれが自分の好きなことだったから。歴史学を専攻することにした。クラスは小さくて、20人しかいなかったし、あまり積極的に参加しなくてもやっていけた。青いノートを家に持ち帰って、一人で勉強できたから。」 「アデラールはどうだった？」と私は尋ねた。「毎朝、授業の前に10ミリグラムを飲んでいた。深い集中力を得るのに役立った。でも振り返ってみると、勉強の習慣が悪かっただけだと思う。アデラールはそれを補ってくれたけど、同時に先延ばしを助けてもいた。試験があって勉強していなかったら、アデラールを昼夜問わず飲んで、試験勉強をしていた。そうすると、アデラールなしでは勉強できなくなって、さらに多くを必要とするようになった。」 「もっと手に入れるのは難しかった？」と尋ねると、「そうでもなかった」と彼は答えた。「いつリフィルが必要かはいつもわかっていた。数日前に精神科医に電話をかけるんだ。あまり前にではなく、1、2日前にね。そうすれば怪しまれないから。実際には、10日前に切れていたけど、数日前に電話をかければ、その場でリフィルしてくれた。あと、P.A.（医師助手）に話す方がいいことも学んだ。彼らはあまり質問せずにリフィルしてくれる可能性が高いから。時々、郵送薬局に問題があると言ったりして言い訳を作ったけど、大抵はそんなことしなくてもよかった。」 「その薬は本当に役に立っていなかったみたいだね。」デイビッドは一瞬黙った。「結局、快適さが全てだった。痛みを感じるより、薬を飲む方が楽だったから。」 2016年、私はスタンフォード大学の学生メンタルヘルスクリニックで教職員に向けて薬物とアルコールの問題についてプレゼンテーションを行った。そのキャンパスの一角に行くのは数ヶ月ぶりだった。早めに到着し、連絡先と会うためにロビーで待っている間、目に留まったのは、自由に持っていけるパンフレットの壁だった。そこには、タイトルに「幸福」という言葉が含まれたパンフレットが4つあり、それぞれ「幸福の習慣」「幸福への睡眠法」「手の届く幸福」「7日間でより幸せな自分に」といった内容だった。 各パンフレットの中には、幸福を得るための処方箋が記されていました。「自分を幸せにする50のことをリストアップする」「鏡を見て、自分の好きなところを日記に書き出す」「ポジティブな感情を生み出す」といった内容です。特に注目すべきは、「幸福戦略のタイミングとバラエティを最適化すること。いつ、どれくらいの頻度で行うかを意識すること。親切な行為については、1日に多くの善行を行うのが効果的か、1日1つの善行を行うのが効果的か、自分で実験して確かめること」といったアドバイスです。 これらのパンフレットは、個人の幸福追求が現代の格言となり、「良い生活」の他の定義を押しのけていることを示しています。他者への親切な行為さえも、個人の幸福のための戦略として位置づけられています。利他主義はもはや単なる善ではなく、自分自身の「幸福」の手段となってしまったのです。 20世紀中頃の心理学者で哲学者のフィリップ・リーフは、著書『治療の勝利：フロイト以降の信仰の利用』の中でこの傾向を予見しました。「宗教的な人間は救われるために生まれ、心理的な人間は喜びを得るために生まれた」と述べています。 幸福を追求するように促すメッセージは、心理学の領域に限らず、現代の宗教にも見られます。現代の宗教もまた、自己認識、自己表現、自己実現を最高の善として推進しています。作家で宗教学者のロス・ダウサットは著書『悪い宗教』の中で、私たちのニューエイジの「内なる神」 theologyを「コスモポリタンでありながら心地よい信仰であり、異国情緒のすべての喜びを約束しながら、痛みは一切伴わない…神が人ではなく経験である神秘的な汎神論」と表現しています。「内なる神」に関する文献には道徳的な訴えがほとんど見当たらないことに驚かされます。「思いやり」や「親切」を求める呼びかけは頻繁にありますが、実際のジレンマに直面している人々への具体的な指針はほとんどありません。そして、ある指針があったとしても、それは「気持ちが良ければやってみて」という程度のものです。 私の患者である19歳のケビンは、2018年に両親に連れられて私のもとに来ました。彼の両親の懸念は次の通りです。彼は学校に行かず、仕事を続けられず、家庭のルールを守ろうとしませんでした。彼の両親も私たちと同様に完璧ではありませんでしたが、彼を助けようと一生懸命でした。虐待やネグレクトの証拠はありませんでしたが、彼らは彼に対して何の制約も設けられないようでした。要求をすることで「彼をストレスにさらす」か「トラウマを与える」ことを心配していたのです。 子供を心理的に脆弱な存在と見なすことは、現代的な概念の典型です。古代では、子供は小さな大人と見なされ、生まれた時から完全に形成されていると考えられていました。西洋文明の大部分において、子供は生まれつき悪であると見なされていました。親や保護者の役割は、彼らを社会化するために厳格な規律を施すことでした。子供をしつけるために体罰や恐怖の手段を用いることは全く問題ありませんでした。しかし、今はそうではありません。 今日、多くの親たちは、自分の子どもに感情的な傷を残すようなことを言ったりしたりすることを恐れています。その結果、子どもが将来的に感情的な苦しみや精神的な病を抱えることになるのではないかと考えられています。この考え方はフロイトに起源を持ち、彼の画期的な精神分析の貢献は、幼少期の経験、たとえそれが長い間忘れ去られていたり、意識の外にあったりしても、持続的な心理的ダメージを引き起こす可能性があるというものでした。残念ながら、フロイトの洞察は、幼少期のトラウマが成人の精神病理に影響を与えるという認識から、あらゆる困難な経験が私たちを心理療法のソファに導くという確信に変わってしまいました。私たちが子どもたちを逆境から守ろうとする努力は、家庭だけでなく学校でも見られます。小学校の段階では、すべての子どもが「今週のスター」賞のようなものを受け取りますが、それは特別な業績によるものではなく、アルファベット順です。すべての子どもは、いじめっ子を見つけるように教えられ、傍観者ではなく立ち上がる存在になるよう促されています。大学レベルでは、教員や学生がトリガーや安全な空間について話し合います。育児や教育が発達心理学や共感に基づいていることは、前向きな進化です。私たちは、成果に関係なくすべての人の価値を認め、学校やその他の場所での身体的・感情的な暴力を止め、考え、学び、議論するための安全な空間を作るべきです。しかし、私は、私たちが幼少期を過度に清潔にし、過度に病理化してしまったのではないかと心配しています。子どもたちをパッド入りの部屋のような環境で育て、彼らが自分自身を傷つけることはできないが、同時に世界に備える手段も与えていないのです。逆境から子どもたちを守ることで、私たちは彼らを逆境に対して恐れさせてしまったのでしょうか？虚偽の称賛や現実の結果の欠如で彼らの自尊心を高めることで、私たちは彼らを寛容さに欠け、権利意識が強く、自分の欠点に無知な存在にしてしまったのでしょうか？彼らのすべての欲望に応えることで、新たな享楽主義の時代を助長してしまったのでしょうか？ケビンは、私たちのセッションの一つで彼の人生哲学を私に教えてくれました。正直に言うと、私は衝撃を受けました。「私はやりたいことを、やりたいときにやる。ベッドにいたいなら、ベッドにいる。ビデオゲームをしたいなら、ビデオゲームをする。コカインを吸いたいなら、ディーラーにメッセージを送って、彼が持ってきて、吸う。セックスをしたいなら、オンラインで誰かを見つけて会って、セックスをする。」と彼は言いました。「それはうまくいっているの？」と私は尋ねました。「あまりうまくいっていない。」彼は一瞬、恥ずかしそうな表情を浮かべました。過去30年間、私はデイビッドやケビンのような患者が増えているのを見てきました。彼らは人生のあらゆる利点を持っているように見えます—支え合う家族、質の高い教育、経済的安定、健康—にもかかわらず、重度の不安、うつ病、身体的な痛みを抱えています。彼らは自分の可能性を発揮できていないだけでなく、朝起きることすらままならないのです。 医療の実践もまた、痛みのない世界を求める努力によって変革を遂げてきました。1900年代以前、医師たちはある程度の痛みは健康に良いと信じていました。1800年代の著名な外科医たちは、痛みが免疫や心血管の反応を高め、治癒を促進すると考えていたため、手術中に全身麻酔を導入することに消極的でした。痛みが実際に組織の修復を早めるという証拠は私の知る限り存在しませんが、手術中にオピオイドを服用すると修復が遅れるという新たな証拠が出てきています。17世紀の著名な医師トーマス・シデナムは、痛みについて次のように述べています。「私は、痛みや炎症を完全に抑えようとするすべての努力を極めて危険なものと見なします。... 確かに、四肢における適度な痛みと炎症は、自然が最も賢明な目的のために利用する道具です。」 対照的に、今日の医師たちは、痛みを完全に取り除くことが期待されています。そうしなければ、思いやりのある治療者としての役割を果たせないと考えられています。痛みはその形態にかかわらず危険視されており、単に痛みを伴うだけでなく、神経的な傷を残して未来の痛みを引き起こすと考えられています。この痛みに関するパラダイムシフトは、快感をもたらす薬の大量処方につながっています。今日、アメリカの成人の4人に1人以上、そしてアメリカの子供の20人に1人以上が、毎日精神科の薬を服用しています。パキシル、プロザック、セレクサなどの抗うつ薬の使用は、世界中の国々で増加しており、アメリカがそのトップに立っています。アメリカ人の10人に1人以上（1,000人中110人）が抗うつ薬を服用しており、次いでアイスランド（106/1,000）、オーストラリア（89/1,000）、カナダ（86/1,000）、デンマーク（85/1,000）、スウェーデン（79/1,000）、ポルトガル（78/1,000）と続きます。25カ国の中で、韓国が最も少なく（13/1,000）なっています。ドイツでは、抗うつ薬の使用がわずか4年で46％増加し、スペインとポルトガルでも同期間に20％増加しました。他のアジア諸国、特に中国のデータは入手できませんが、販売トレンドから抗うつ薬の使用が増加していることが推測できます。中国では、抗うつ薬の売上が2011年に26.1億ドルに達し、前年から19.5％増加しました。アメリカでは、アデラルやリタリンなどの刺激薬の処方が2006年から2016年の間に倍増し、5歳未満の子供にも処方されています。2011年には、ADDと診断されたアメリカの子供の3分の2が刺激薬を処方されました。ベンゾジアゼピン（ザナックス、クロナゼパム、バリウム）などの鎮静薬の処方も増加しており、これはおそらく私たちが服用している刺激薬を補うためでしょう。1996年から2013年の間に、アメリカでベンゾジアゼピンの処方を受けた成人の数は67％増加し、810万人から1350万人に達しました。2012年には、すべてのアメリカ人が1瓶のオピオイドを処方されるほどの量が処方され、オピオイドの過剰摂取によって銃や交通事故よりも多くのアメリカ人が命を落としました。 それでは、デイビッドが薬で自分を麻痺させるべきだと考えたのも不思議ではありません。オルダス・ハクスリーが『すばらしい新世界』の中で述べたように、「広範なマスコミュニケーション産業の発展は、真実や虚偽ではなく、非現実的なもの、あるいはほとんど完全に無関係なものに主に関心を持ち…人間のほぼ無限の気晴らしへの欲求を考慮に入れていなかった」と言えます。 同様の視点から、1980年代の名著『死に至る楽しみ』の著者ニール・ポストマンは、「アメリカ人はもはや互いに話をしない。彼らは互いを楽しませる。彼らはアイデアを交換するのではなく、イメージを交換する。彼らは命題に対して議論するのではなく、見た目や有名人、広告で議論する」と書いています。 私の患者ソフィーは、韓国出身のスタンフォード大学の学部生で、うつ病と不安の治療を求めて来院しました。私たちが話した多くのことの中で、彼女は目覚めている時間のほとんどを何らかのデバイスに接続して過ごしていると教えてくれました。インスタグラムを見たり、YouTubeを観たり、ポッドキャストやプレイリストを聴いたりしているのです。セッション中に、私は彼女に何も聞かずにクラスに歩いて行くことを試してみるよう提案しました。そして、自分の思考が自然に浮かび上がるのを許すことです。彼女は驚きと恐れの表情で私を見つめました。「なんでそんなことをするの？」と彼女は口を開けて尋ねました。「うーん、それは自分自身を知る方法の一つだから」と私は言いました。「自分の経験をコントロールしたり、逃げたりせずに展開させることができる。デバイスで気を紛らわせることが、あなたのうつ病や不安に寄与しているかもしれない。自分自身を避け続けるのは非常に疲れることだと思う。違った方法で自分を体験することで、新しい思考や感情にアクセスでき、自己や他者、世界とのつながりを感じられるかもしれない」と続けました。彼女はそのことを少し考えました。「でも、それはすごく退屈だ」と彼女は言いました。「そうですね、それは本当です」と私は答えました。「退屈はただの退屈ではありません。それは恐ろしいことでもあります。退屈は私たちを意味や目的に関する大きな問いに直面させます。しかし、退屈は発見や創造の機会でもあります。それは新しい思考が形成されるために必要なスペースを作り出し、そうでなければ私たちは周囲の刺激に反応し続けるだけで、自分の経験の中にいることを許さないのです。」 翌週、ソフィーはデバイスに接続せずにクラスに歩いて行くことを試みました。「最初は大変だったけど、だんだん慣れてきて、むしろ好きになった。木々に気づき始めた」と彼女は言いました。 自己ケアの欠如か、精神的な病か？デイビッドに戻りましょう。彼は自分の言葉で「アデラールを24時間服用している」と言っていました。2005年に大学を卒業した後、彼は両親のもとに戻りました。法科大学院に進学することを考え、LSATを受けてそれなりに良い成績を収めましたが、いざ出願となると気が進みませんでした。「ほとんどソファに座って、自分自身や世界に対して多くの怒りや恨みを抱えていた」と彼は言いました。「何に対して怒っていたの？」と尋ねると、「学部教育を無駄にした気がした。自分が本当に学びたかったことを学んでいなかった」と彼は答えました。 彼女はまだ学校にいて、素晴らしい成績で修士号を取得していた。私は家で何もせずにぐずぐずしていた。」デイビッドの彼女が卒業すると、パロアルトで仕事を見つけた。彼は彼女を追いかけてそこに移り、2008年に結婚した。デイビッドはテクノロジーのスタートアップで仕事を始め、若くて賢いエンジニアたちと関わるようになった。彼らは時間を惜しまずに助けてくれた。デイビッドは再びコーディングに取り組み、大学で学ぶつもりだったが、学生たちの中で追求するのが怖くてできなかったことを学び直した。彼はソフトウェア開発者に昇進し、15時間働く日々を送り、余暇には週に30マイル走っていた。「でも、そうなるためには」と彼は言った。「私はアデラルをもっと摂取していた。朝だけでなく、一日中ずっと。朝起きてアデラルを飲み、帰宅して夕食を食べた後にまたアデラルを飲む。薬が私の新しい日常になっていた。大量のカフェインも摂取していた。そして夜が終わる頃には、寝る必要があって、どうしようかと思っていた。だから精神科医のところに戻り、アンビエンを処方してもらうように頼んだ。アンビエンが何か知らないふりをしたが、母が長い間アンビエンを服用していて、叔父たちもそうだった。プレゼンテーションの前の不安を和らげるために、アチバンの限られた処方もお願いした。2008年から2018年まで、私は一日最大30ミリグラムのアデラル、50ミリグラムのアンビエン、3から6ミリグラムのアチバンを服用していた。私は自分には不安とADHDがあり、これが必要だと思っていた。」 デイビッドは疲労や注意力の欠如を睡眠不足や過剰刺激ではなく、精神的な病気に起因すると考え、その論理を使って薬の使用を正当化していた。私の患者の中にも似たような逆説を見たことがある：彼らは基本的な自己管理の欠如を補うために薬を使用し、そのコストを精神的な病気に帰属させることで、さらなる薬の必要性を生み出している。つまり、毒がビタミンになるのだ。「あなたはAビタミンを摂取していたんですね：アデラル、アンビエン、アチバン」と私は冗談を言った。彼は微笑んだ。「そう言えるかもしれません。」 「あなたの妻や他の誰かは、あなたの状況を知っていましたか？」 「いいえ。誰も知らなかった。妻は全く気づいていなかった。時々、アンビエンが切れるとアルコールを飲んだり、アデラルを取りすぎて怒って彼女に叫んだりしていた。でもそれ以外は、かなりうまく隠していた。」 「それで、どうなったのですか？」 「もううんざりだった。昼も夜も興奮剤と鎮静剤を摂るのに疲れた。自分の命を終わらせることを考え始めた。自分がいなくなった方がいいし、他の人たちも楽になるだろうと思った。でも妻が妊娠していたので、変わらなければならないと分かっていた。助けが必要だと彼女に伝え、病院に連れて行ってほしいと頼んだ。」 「彼女はどう反応しましたか？」 「彼女は私を救急病院に連れて行き、すべてが明らかになると、驚いていた。」 「何が彼女を驚かせたのですか？」 「薬。私が服用していたすべての薬。大量のストック。そして、どれだけ隠していたか。」 デイビッドは入院精神科病棟に入院し、興奮剤と鎮静剤の依存症と診断された。 彼はアデラール、アンビエン、アティバンからの離脱を終え、自殺願望がなくなるまで、病院に留まっていました。それには2週間かかりました。彼は妊娠中の妻のもとへ退院しました。私たちは皆、痛みから逃げています。 世界幸福度報告書によると、156か国の市民が自分自身をどれだけ幸せだと感じているかをランキングしていますが、アメリカに住む人々は2008年よりも2018年の方が幸せを感じていないと報告しています。同様の富、社会的支援、平均寿命を持つ他の国々でも、自己報告された幸福度が減少しており、ベルギー、カナダ、デンマーク、フランス、日本、ニュージーランド、イタリアなどが含まれます。研究者たちは、26か国で約15万人にインタビューを行い、過度で制御できない心配が生活に悪影響を及ぼす「全般性不安障害」の有病率を調査しました。彼らは、裕福な国ほど貧しい国よりも不安の発生率が高いことを発見しました。著者たちは、「この障害は高所得国で低所得国や中所得国よりも有病率が高く、生活に与える影響も大きい」と述べています。 1990年から2017年の間に、世界中で新たに診断されるうつ病の件数は50％増加しました。新たな症例の増加が最も顕著だったのは、社会人口統計指数（収入）が最も高い地域、特に北アメリカです。身体的な痛みも増加しています。私のキャリアの中で、特に健康な若者を含む多くの患者が、特定の病気や組織の損傷がないにもかかわらず全身の痛みを訴えるのを見てきました。説明のつかない身体的痛みの症候群の数と種類は増加しています：複雑性局所疼痛症候群、線維筋痛症、間質性膀胱炎、筋膜痛症候群、骨盤痛症候群などです。研究者たちが世界30か国の人々に「過去4週間の間に、身体の痛みをどのくらい感じましたか？全くない；めったにない；時々；しばしば；または非常にしばしば？」と質問したところ、アメリカ人は他のどの国よりも多くの痛みを報告しました。アメリカ人の34％が「しばしば」または「非常にしばしば」痛みを感じると答えたのに対し、中国では19％、日本では18％、スイスでは13％、南アフリカでは11％でした。 疑問は、前例のない富、自由、技術の進歩、医療の発展の時代に、なぜ私たちはこれまで以上に不幸で、痛みを感じているのかということです。私たちが皆、こんなにも不幸である理由は何でしょうか。 第3章 快楽と痛みのバランス 過去50年から100年の神経科学の進展、特に生化学の進歩、新しい画像技術、計算生物学の出現は、基本的な報酬プロセスに光を当てています。痛みと快楽を支配するメカニズムをよりよく理解することで、過度の快楽がどのようにして痛みにつながるのかについて新たな洞察を得ることができます。ドーパミン 脳の主要な機能細胞はニューロンと呼ばれています。彼らは互いにコミュニケーションを取ります。 シナプスは電気信号と神経伝達物質を介して機能します。神経伝達物質は野球のボールのようなもので、投手が前シナプスニューロン、捕手が後シナプスニューロンです。投手と捕手の間の空間がシナプス間隙です。ボールが投手から捕手に投げられるように、神経伝達物質はニューロン間の距離を橋渡しします。これは、脳内の電気信号を調整する化学的メッセンジャーです。重要な神経伝達物質は多くありますが、ここではドーパミンに焦点を当てます。 ドーパミンは1957年に、スウェーデンのルンドでアーヴィド・カールソンとそのチーム、そしてロンドン近郊で活動していたキャスリーン・モンタギューという二人の科学者によって、人間の脳の神経伝達物質として初めて特定されました。カールソンは生理学または医学のノーベル賞を受賞しました。ドーパミンは報酬処理に関与する唯一の神経伝達物質ではありませんが、ほとんどの神経科学者はそれが最も重要なものの一つであると考えています。ドーパミンは報酬そのものの快楽よりも、報酬を得るための動機においてより大きな役割を果たすかもしれません。欲求は好みを超えるのです。 ドーパミンを生成できない遺伝子操作されたマウスは、食べ物を探し求めることがなく、口から数インチのところに食べ物が置かれていても飢え死にしてしまいます。しかし、食べ物が直接口に入れられると、彼らはそれを噛んで食べ、楽しんでいるように見えます。動機と快楽の違いについての議論はあるものの、ドーパミンは行動や薬物の依存性の可能性を測るために使用されます。薬物が脳の報酬経路（腹側被蓋野、側坐核、前頭前野を結ぶ脳回路）で放出するドーパミンの量が多く、放出速度が速いほど、その薬物はより依存性が高いとされます。 高ドーパミン物質が文字通りドーパミンを含むわけではありません。むしろ、それらは脳の報酬経路でドーパミンの放出を引き起こします。箱の中のラットにとって、チョコレートは脳内のドーパミンの基礎的な放出を55％増加させ、セックスは100％、ニコチンは150％、コカインは225％増加させます。アンフェタミンは、ストリートドラッグ「スピード」、「アイス」、「シャブ」、および注意欠陥障害の治療に使用されるアデラールなどの薬剤に含まれる活性成分で、ドーパミンの放出を1,000％増加させます。この計算によれば、アンフェタミンのパイプを一吸いすることは、十回のオーガズムに相当します。 快楽と痛みは共存している ドーパミンの発見に加えて、神経科学者たちは快楽と痛みが重なり合う脳の領域で処理され、対立過程メカニズムを介して機能することを明らかにしました。別の言い方をすれば、快楽と痛みはバランスのように働きます。私たちの脳にはバランス、つまり中心に支点のある天秤があると想像してみてください。何も載っていないとき、天秤は地面と水平になります。 私たちが快楽を感じるとき、報酬経路にドーパミンが放出され、バランスが快楽の側に傾きます。バランスがより多く、そしてより早く傾くほど、私たちはより多くの快楽を感じます。しかし、バランスについて重要なことは、それが平衡を保とうとすることです。つまり、どちらか一方に長く傾いていることを望んでいません。そのため、バランスが快楽の方に傾くたびに、強力な自己調整メカニズムが働き、再び平衡を保とうとします。これらの自己調整メカニズムは、意識的な思考や意志の行動を必要とせず、反射的に起こります。私はこの自己調整システムを、快楽側の重さに対抗するために痛み側に飛び跳ねる小さなグレムリンとして想像することが多いです。グレムリンは、恒常性の働きを表しています。恒常性とは、あらゆる生物システムが生理的な平衡を維持しようとする傾向のことです。 バランスが平衡になると、それはさらに進み、痛みの側に対して等しく反対の量に傾きます。1970年代、社会科学者のリチャード・ソロモンとジョン・コービットは、快楽と痛みの間のこの相互関係を「対抗過程理論」と呼びました。「快楽や感情の中立からの長期的または繰り返しの逸脱にはコストが伴う」と彼らは述べています。そのコストは、刺激に対して反対の価値を持つ「アフターリアクション」です。古いことわざにあるように、「上がったものは必ず下がる」のです。実際、多くの生理的プロセスは、同様の自己調整システムによって支配されています。たとえば、ヨハン・ヴォルフガング・フォン・ゲーテやエヴァルト・ヘーリングなどは、色の知覚が対抗過程システムによって支配されていることを示しています。ある色を長時間じっと見つめると、視覚の中にその「対立する」色のイメージが自然に生じます。白い背景に対して緑の画像をしばらく見つめ、その後白いページに目を移すと、脳が赤い残像を作り出すのがわかります。緑の知覚は次第に赤の知覚に移行します。緑が点灯しているとき、赤は点灯できず、その逆も同様です。 私たちは皆、快楽の後に渇望を経験したことがあります。たとえば、ポテトチップスをもう一枚食べたくなったり、ビデオゲームのリンクをクリックしたりすることは、良い感情を再現したい、またはそれらが消えてしまうのを防ぎたいという自然な欲求です。簡単な解決策は、食べ続けたり、遊び続けたり、見続けたり、読み続けたりすることです。しかし、それには問題があります。繰り返しの曝露により、快楽を感じるためにより多くの物質が必要になったり、特定の量での快楽が減少したりすることを「耐性」と呼びます。耐性は、依存症の発展において重要な要素です。 私にとって、「トワイライト」サーガを二度目に読むことは快楽でしたが、初めてのときほどの快楽ではありませんでした。四度目に読んだとき（はい、私はこのサーガを四回読みました）、私の快楽は大幅に減少していました。 再読しても、最初の読書体験には到底及びませんでした。さらに、読むたびに、その後に残る不満感が深まり、初めて読んだときの感覚を取り戻したいという欲求が強くなりました。「トワイライト」に対する耐性がつくにつれて、私はその感覚を再び味わうために、より新しく、より強力な同じ「薬」を求めざるを得なくなりました。長期にわたる強い薬物使用によって、快楽と痛みのバランスは最終的に痛みの側に偏ってしまいます。私たちの快楽の基準点は、快楽を感じる能力が低下し、痛みに対する脆弱性が高まるにつれて変化します。これを、痛みの側に陣取るグレムリンたちが、エアマットレスやポータブルバーベキューを持っている様子として考えることができます。 私は2000年代初頭に、高ドーパミンの依存性物質が脳の報酬経路に与える影響を強く意識するようになりました。その頃、慢性的な痛みのために高用量・長期のオピオイド療法（オキシコドン、ビコダン、モルヒネ、フェンタニルなど）を受ける患者が増えてきたからです。長期間にわたる高用量のオピオイドを使用しても、彼らの痛みは時間とともに悪化する一方でした。なぜでしょうか？それは、オピオイドへの曝露が彼らの脳の快楽と痛みのバランスを痛みの側にリセットしてしまったからです。その結果、元々の痛みが悪化し、以前は痛みのなかった体の部分にも新たな痛みが生じました。この現象は、動物実験によって広く観察され、確認されており、オピオイド誘発性過敏症と呼ばれています。アルゲシア（algesia）は、ギリシャ語の「アルゲシス（algesis）」から派生した言葉で、痛みに対する感受性を意味します。さらに、これらの患者がオピオイドを減薬すると、多くの人が痛みの改善を経験しました。 神経科学者のノラ・ヴォルコウとその同僚たちは、高ドーパミン物質の長期的かつ大量の摂取が最終的にドーパミン欠乏状態を引き起こすことを示しています。ヴォルコウは、健康な対照群とさまざまな薬物に依存していた人々の脳内のドーパミン伝達を、使用を中止してから2週間後に比較しました。その脳画像は驚くべきものでした。健康な対照群の脳の画像では、報酬と動機付けに関連する腎豆型の領域が鮮やかな赤で輝いており、高レベルのドーパミン神経伝達活動を示しています。一方、2週間前に使用を中止した依存症の人々の脳の画像では、同じ腎豆型の領域にはほとんど赤が見られず、ドーパミン伝達がほとんどないことを示しています。ヴォルコウ博士とその同僚たちは、「薬物乱用者におけるドーパミンD2受容体の減少は、ドーパミン放出の減少と相まって、自然報酬による刺激に対する報酬回路の感受性を低下させる」と述べています。この状態になると、何も快感をもたらさなくなります。別の言い方をすれば、ドーパミンチームの選手たちはボールとミットを持って帰ってしまうのです。 依存症がドーパミン受容体に与える影響 ドーパミン受容体 非依存者の脳 依存者の脳 約2年間、私は恋愛小説を強迫的に読み続けましたが、最終的には楽しめる本が見つからない状態に陥りました。まるで小説を読む楽しみの中心を燃え尽きさせてしまったかのようで、どんな本もそれを復活させることができませんでした。逆説的なのは、快楽主義が常に私の主要な楽しみと逃避の源であったため、それが機能しなくなったときのショックと悲しみです。それでも、手放すのは難しかったのです。私の依存症の患者たちは、薬物が自分に効かなくなる地点に達することを語ります。彼らはもはや全く高揚感を感じません。しかし、薬物を摂取しなければ、惨めな気持ちになります。依存性物質からの離脱に伴う普遍的な症状は、不安、苛立ち、不眠、そして不快感です。快楽と苦痛のバランスが苦痛側に傾くと、人々は禁断症状の持続的な期間を経ても再発してしまうのです。私たちのバランスが苦痛側に傾くと、普通の状態（バランスの取れた状態）を感じるために薬物を渇望します。神経科学者のジョージ・クーブは、この現象を「不快感による再発」と呼び、使用に戻るのは快楽を求めるのではなく、長引く離脱による身体的および心理的苦痛を和らげたいという欲望によって引き起こされるものです。ここで良いニュースがあります。十分に待てば、私たちの脳は（通常）薬物の不在に再適応し、基準となるホメオスタシスを再確立します。バランスが整うと、日常のシンプルな報酬に再び喜びを感じることができるのです。散歩に出かけること。日の出を見ること。友人と食事を楽しむこと。シンプルな喜びです。 快楽と苦痛 人、場所、物 快楽と苦痛のバランスは、薬物そのものへの再曝露だけでなく、薬物使用に関連する手がかりへの曝露によっても引き起こされます。アルコホリクス・アノニマスでは、この現象を「人、場所、物」と表現します。神経科学の世界では、これは手がかり依存学習、または古典的（パブロフ的）条件付けと呼ばれます。1904年に生理学または医学のノーベル賞を受賞したイワン・パブロフは、肉の塊を見せられた犬が反射的に唾液を分泌することを示しました。肉の提示がブザーの音と一貫して結びつけられると、犬はブザーの音を聞くだけで唾液を分泌します。たとえ肉がすぐには出てこなくてもです。この解釈は、犬が自然な報酬である肉の塊を条件付けられた手がかりであるブザーと結びつけることを学んだということです。脳では何が起こっているのでしょうか？神経科学者たちは、ラットの脳に検出プローブを挿入することで、条件付けられた手がかり（例：ブザー、メトロノーム、光）に反応してドーパミンが脳内で放出されることを示すことができます。報酬自体が摂取される前に（例：コカイン注射）、条件付けられた手がかりに対する報酬前のドーパミンの急上昇は、良いことが来ると知っているときに私たちが感じる期待感を説明しています。 **ドーパミンレベル：期待と渇望** 私たちが期待していた報酬を得ると、脳内のドーパミンの放出は基準値を大きく上回ります。しかし、期待していた報酬が実現しない場合、ドーパミンレベルは基準値を下回ります。つまり、期待した報酬を得られた場合には、さらに大きな上昇があり、期待した報酬が得られなかった場合には、さらに大きな下降を経験します。 私たちは皆、期待が裏切られる失望を経験したことがあります。期待していた報酬が実現しないことは、最初から期待していなかった報酬よりも悪いものです。キューによって引き起こされる渇望は、私たちの快楽と苦痛のバランスにどのように影響するのでしょうか？未来の報酬を期待することで快楽側（ドーパミンのミニスパイク）に傾き、その後、苦痛側（ドーパミンのミニ不足）に傾きます。このドーパミンの不足が渇望を生み出し、薬物を求める行動を引き起こします。私の同僚であるロブ・マレンカ博士は、「実験室の動物がどれだけ中毒になっているかは、その動物が薬物を得るためにどれだけ努力するか、つまりレバーを押したり、迷路を進んだり、滑り台を登ったりすることにかかっている」と言ったことがあります。私も人間において同じことが言えると感じています。さらに、期待と渇望のサイクルは、意識の閾値を超えて起こることがあります。 過去10年間で、病的賭博の生物学的原因を理解する上で重要な進展があり、精神障害の診断と統計マニュアル（第5版）において賭博障害が依存症として再分類されました。研究によると、賭博によるドーパミンの放出は、報酬の提供の予測不可能性と、最終的な（しばしば金銭的な）報酬そのものの両方に関連しています。賭博の動機は、金銭的な利益よりも、報酬の発生を予測できないことに大きく依存しています。 2010年の研究では、ヤコブ・リネットと彼の同僚たちが、賭博中毒者と健康な対照群の人々が金銭を得たり失ったりする際のドーパミンの放出を測定しました。金銭を得たときには、両グループ間に明確な違いはありませんでしたが、対照群と比較すると、病的賭博者は金銭を失ったときにドーパミンレベルが著しく増加しました。報酬経路におけるドーパミンの放出量は、負ける確率と勝つ確率がほぼ同じ（50％）であるときに最も高く、最大の不確実性を示しています。賭博障害は、報酬の期待（報酬前のドーパミン放出）と報酬の反応（報酬中または後のドーパミン放出）との微妙な違いを浮き彫りにしています。 ギャンブル依存症の患者たちは、プレイ中に自分の中の一部が負けたいと思っていると教えてくれました。負ければ負けるほど、ギャンブルを続けたいという衝動が強まり、勝ったときの興奮も増す—これは「損失追求」と呼ばれる現象です。私は、ソーシャルメディアアプリにも似たようなことが起こっているのではないかと疑っています。他者の反応が非常に気まぐれで予測不可能なため、「いいね」やそれに相当するものを得る不確実性が、「いいね」そのものと同じくらい強化されるのです。脳は報酬とそれに関連する手がかりの長期記憶を、ドーパミンを生成するニューロンの形やサイズを変えることで記録します。例えば、ニューロンの枝である樹状突起は、高ドーパミン報酬に反応して長く、そして数が増えます。このプロセスは経験依存性可塑性と呼ばれます。これらの脳の変化は一生続くことがあり、薬物がもはや利用できなくなった後も持続します。 研究者たちは、ラットに対してコカインを連続して同じ量注射し、各注射に対する反応としてどれだけ走るかを測定することで、コカインの影響を調査しました。コカインを注射されたラットは、通常のラットが周辺をうろうろするのとは異なり、ケージの中を走り回ります。走る量は、ケージを横切る光のビームを使って測定できます。ラットが光のビームを壊す回数が多いほど、走っていることになります。科学者たちは、コカインの曝露が進むにつれて、ラットは初日の軽いジョギングから最終日には完全な走り狂いへと進化し、コカインの効果に対する感受性が累積していることを発見しました。研究者たちがコカインの投与を停止すると、ラットは走るのをやめました。しかし、1年後—ラットにとっては実質的な一生—に、科学者たちはラットに再びコカインを一度注射しました。すると、ラットは元の実験の最終日と同じようにすぐに走り出しました。科学者たちがラットの脳を調べると、コカインによって引き起こされた報酬経路の変化が、持続的なコカイン感受性と一致していることがわかりました。これらの発見は、コカインのような薬物が脳を永遠に変えることができることを示しています。アルコールやオピオイド、カンナビスなど、他の依存性物質でも同様の結果が示されています。 私の臨床の現場では、重度の依存症に苦しむ人々が、数年の禁断後でも一度の曝露で強迫的な使用に戻ってしまうのを目にします。これは、選んだ薬物に対する持続的な感受性や、以前の薬物使用の遠い残響によって起こるかもしれません。学習も脳内のドーパミン放出を増加させます。多様で新しい刺激的な環境に3ヶ月間置かれた雌ラットは、標準的な実験室のケージに置かれたラットと比べて、脳の報酬経路においてドーパミンが豊富なシナプスが増加することが示されています。刺激的で新しい環境に反応して起こる脳の変化は、高ドーパミン（依存性）薬物で見られるものと似ています。 しかし、同じラットがメタンフェタミンのような刺激物で前処理されてから豊かな環境に入ると、以前に豊かな環境にさらされた際に見られたシナプスの変化を示さなくなります。これらの発見は、メタンフェタミンがラットの学習能力を制限することを示唆しています。ここで良いニュースがあります。私の同僚で、アルコールが脳に与える影響の世界的な専門家であるエディ・サリバンは、依存症からの回復プロセスを研究し、依存症による脳の変化のいくつかは不可逆的であるものの、損傷した領域を回避して新しい神経ネットワークを作ることが可能であることを発見しました。これは、脳の変化が永続的であっても、健康的な行動を生み出すための新しいシナプス経路を見つけることができることを意味します。一方で、未来には依存症の傷を逆転させる方法に関する魅力的な可能性が広がっています。ヴィンセント・パスコリと彼の同僚たちはラットにコカインを注射し、期待される行動変化（狂ったような走り）を示した後、オプトジェネティクスという生物学的技術を用いてコカインによって引き起こされたシナプスの脳の変化を逆転させました。いつの日か、オプトジェネティクスが人間の脳に適用できるようになるかもしれません。 バランスは単なる比喩です。現実の生活では、快楽と痛みはバランスの働きよりも複雑です。一人にとって快楽であっても、別の人にとってはそうでないことがあります。各人には「選択する薬」があります。快楽と痛みは同時に起こることがあります。例えば、辛い食べ物を食べるときには、快楽と痛みの両方を感じることがあります。すべての人が最初からバランスの取れた状態で始まるわけではありません。うつ病や不安、慢性的な痛みを抱える人々は、痛みの側に傾いたバランスからスタートすることがあり、これが精神的な障害を持つ人々が依存症に対してより脆弱である理由を説明しているかもしれません。私たちの痛み（および快楽）の感覚は、それに付与する意味によって大きく影響を受けます。 ヘンリー・ノールズ・ビーチャー（1904-1976）は、第二次世界大戦中に北アフリカ、イタリア、フランスで軍医として勤務しました。彼は重傷を負った225人の兵士を観察し、報告しました。ビーチャーは研究の参加基準を厳格に定め、代表的な5種類の重傷のいずれかを負った「意識がはっきりしていて、質問時にショック状態ではない」男性のみを調査しました。ビーチャーは驚くべき発見をしました。これらの重傷を負った兵士のうち、4分の3が負傷直後にほとんど痛みを感じなかったと報告しました。彼は、彼らの身体的な痛みは「過酷な状況から逃れたことによる感情的な安堵」によって和らげられていると結論づけました。 危険な環境、疲労、不快感、不安、恐怖、そして実際の死の危険に満ちた環境の中で、彼らの痛みは「病院の安全への切符」を与えてくれました。一方、1995年に発表された『ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル』の症例報告では、29歳の建設作業員が、足から15センチの釘に着地し、靴の上から突き出ていた釘が革、肉、骨を貫通している状態で救急室に歩いて入ってきたケースが詳述されています。「釘のわずかな動きでも痛みがあり、彼はフェンタニルとミダゾラムで鎮静されました。」これらは強力なオピオイドと鎮静剤です。しかし、釘が下から引き抜かれ、靴が脱がされると、「釘は指の間を貫通していたことが明らかになり、足にはまったく傷がありませんでした。」 科学は、すべての快楽には代償が伴い、その後に続く痛みは、快楽よりも長く持続し、より強烈であることを教えています。快楽刺激に長期間、繰り返しさらされることで、痛みに耐える能力は低下し、快楽を感じる閾値は上昇します。瞬時かつ永続的な記憶を刻むことで、私たちは快楽と痛みの教訓を忘れることができず、たとえ忘れたいと思っても忘れられません。海馬に刻まれたタトゥーは一生続きます。快楽と痛みを処理するための進化的に非常に古い神経機構は、進化の過程でほぼそのまま残っています。これは、欠乏の世界に適応しています。快楽がなければ、私たちは食べず、飲まず、繁殖もしません。痛みがなければ、私たちは怪我や死から自分を守ることができません。繰り返し快楽を得ることで神経の基準点が上昇すると、私たちは常に満足せず、もっと求め続ける無限の追求者になります。しかし、ここに問題があります。人間は、快楽を追求し、痛みを避けるという挑戦にあまりにもよく応えてしまいました。その結果、私たちは世界を欠乏の場所から圧倒的な豊かさの場所へと変えてしまいました。私たちの脳は、この豊かな世界に適応して進化していません。慢性的な座りがちな食事の中で糖尿病を研究しているトム・フィヌケイン博士は、「私たちは熱帯雨林の中のサボテンです」と言いました。そして、乾燥した気候に適応したサボテンのように、私たちはドーパミンに溺れています。その結果、私たちはこの新しい生態系の中でどのように生き延び、繁栄するのでしょうか？私たちは子供たちをどのように育てるべきでしょうか？21世紀の住人として、私たちにはどのような新しい考え方や行動が求められるのでしょうか？強迫的な過剰消費を避ける方法を教えてくれるのは、最もその影響を受けやすい人々、すなわち依存症に苦しむ人々です。何千年もの間、文化の中で非難され、寄生虫や社会的な落伍者、道徳的堕落の仲介者として扱われてきた依存症の人々は、今私たちが生きる時代にぴったり合った知恵を進化させてきました。以下は、報酬に疲れた世界に向けた回復の教訓です。 PART II 自己束縛 第4章 ドーパミンファスティング 「親に無理やり連れてこられたの」と、デライラはアメリカのティーンエイジャー特有の陰鬱な声で言った。「そうか」と私は答えた。「なぜ親は君に私に会わせたがっているの？」 「彼らは私が大麻を吸いすぎだと思っているけど、私の問題は不安なの。私は不安だから吸うの。もしそのことを何とかしてくれたら、もう大麻は必要ないのに。」 私は一瞬、圧倒的な悲しみに襲われた。何を勧めればいいのかわからないからではなく、彼女が私のアドバイスを受け入れないのではないかと恐れたからだ。「じゃあ、そこから始めよう」と私は言った。「君の不安について教えて。」 長い手足を優雅に折りたたみながら、彼女は座った。「それは中学校の時に始まったの」と彼女は言った。「それから年々悪化している。不安は朝起きたときに最初に感じることなの。ワックスペンを吸うのが、ベッドから出る唯一の方法なの。」 「ワックスペン？」 「うん、今はベイプしてる。以前はブランツやボングを使ってた。昼間はサティバ、寝る前はインディカ。でも今は濃縮物にハマってる...ワックス、オイル、バッダー、シャッター、シザー、ダスト、QWISO。主にベイプペンを使ってるけど、時々ボルケーノも使う。...エディブルはあまり好きじゃないけど、間に使ったり、吸えない緊急時には使うこともある。」 Dはデータを意味する 彼女に「ワックスペン」についてもっと話すよう促すことで、デライラに日常の使用について詳しく掘り下げてもらうことを誘っていた。私の彼女との会話は、過剰消費の問題について患者と話すために長年にわたって私が開発したフレームワークに基づいていた。このフレームワークはDOPAMINEという頭字語で簡単に覚えられ、アルコールやニコチンのような従来の薬物だけでなく、私たちが過剰に摂取しすぎている高ドーパミンの物質や行動、あるいは少しでも関係を改善したいと思っているものにも適用される。もともとは私の専門的な実践のために開発されたが、私自身や自分の不適応な消費習慣にも応用している。DOPAMINEのDはデータを意味する。私は消費の単純な事実を集めることから始める。デライラの場合、私は彼女が何を、どれだけ、どのくらいの頻度で使っているのかを探った。大麻に関しては、デライラが説明した製品や摂取方法の目まぐるしいリストは、最近の私の患者にとっては標準的なものだ。彼らの多くは、私に会う頃には大麻に関して博士号を持っているようなものだ。1960年代のようにレクリエーションとして週末だけ使用するのが一般的だった時代とは対照的に、私の患者たちは朝起きた瞬間から吸い始め、寝るまでずっと吸い続ける。これは多くの面で懸念されることであり、特に日常的な使用が依存症に関連していることが挙げられる。私自身も、ロマンス小説を読むのに毎日何時間も、時には数日も費やすようになった時、危険な領域に足を踏み入れているのではないかと疑い始めた。 Oは目的を意味する 「喫煙は君にとって何をもたらすの？」と私はデライラに尋ねた。「どう助けてくれるの？」 「私の不安に効く唯一のものなの」と彼女は言った。「これがなければ、私は機能しない...」 「今の私よりも、さらに機能しなくなってしまうということです。」と彼女は言った。デライラにカンナビスがどのように彼女を助けたのかを尋ねることで、私は彼女がそれを使っているのは何かポジティブな効果があるからだと認めていた。DOPAMINEの「o」は使用の目的を表しています。たとえ一見非合理的な行動であっても、そこには何らかの個人的な論理が根付いています。人々は様々な理由で高ドーパミンの物質や行動を利用します。楽しむため、仲間に溶け込むため、退屈を紛らわせるため、恐れ、怒り、不安、不眠、うつ、注意散漫、痛み、社交不安を管理するため…その理由は尽きません。私は、若い子供たちの育児からティーンエイジャーの育児への痛みを伴う移行を逃れるためにロマンスを利用していました。この育児は、私があまり得意ではない仕事でした。また、もう一度赤ちゃんを持つことができないという悲しみを和らげていました。それは私が望んでいたことで、夫は望んでいなかったため、私たちの結婚生活や性生活に以前は存在しなかった緊張を生んでいました。 Pは問題を表します。「喫煙の悪影響はありますか？意図しない結果は？」と私は尋ねました。「喫煙の唯一の悪い点は、親がいつも私に干渉してくることです。もし彼らが私を放っておいてくれれば、悪影響はないでしょう。」とデライラは言いました。私は彼女の髪に反射する太陽の光に目を留めました。彼女は、1日あたり1グラム以上のカンナビスを摂取しているにもかかわらず、健康そのものでした。若さは、あらゆることを補ってくれるのだと私は思いました。DOPAMINEの「p」は使用に関連する問題を表します。高ドーパミン薬物は常に問題を引き起こします。健康問題、関係の問題、道徳的な問題。すぐに現れなくても、最終的には必ず。デライラが悪影響を見えない—親との対立が増えていることを除いて—というのは、ティーンエイジャーに典型的なことです…そして、ティーンエイジャーだけではありません。この乖離は、いくつかの理由で起こります。まず、私たちの多くは、使用中は自分の薬物使用の結果を完全に把握することができません。高ドーパミンの物質や行動は、因果関係を正確に評価する能力を曇らせます。神経科学者のダニエル・フリードマンが、赤い収穫アリの採餌行動を研究している際に私に言ったように、「世界は感覚的には豊かだが、因果関係が貧弱です。」つまり、ドーナツがその瞬間に美味しいことはわかりますが、1か月間毎日ドーナツを食べることでウエストラインに5ポンド増えることにはあまり気づいていないのです。次に、若者は、たとえヘビーユーザーであっても、使用の悪影響に対してより免疫があります。ある高校の教師が私に言ったように、「私の優秀な生徒の中には、毎日マリファナを吸っている子もいます。」 しかし、年を重ねるにつれて、慢性的な使用の意図しない結果は増えていきます。自発的に治療を受けに来る私の患者のほとんどは中年です。彼らは、自分の使用の悪影響が良い影響を上回る tipping point に達したため、私を探し求めてきます。AAで言われるように、「私は病気で疲れたことにうんざりしています。」対照的に、私のティーンエイジャーの患者たちは、病気でも疲れてもいません。 それでも、ティーンエイジャーに自分の使用による否定的な結果を理解させることは、たとえそれが他の人に好かれていないということだけであっても、彼らをやめさせるための一つの手段となることがあります。そして、たとえ一時的であってもやめることは、彼らが真の因果関係を理解するために不可欠です。 「あなたに役立つかもしれないアイデアがあります」と私はデライラに言いました。「でも、それには本当に大変なことをしてもらう必要があります。」 「それは何ですか？」 「実験をしてみてほしいんです。」 「実験？」彼女は首を傾げました。「大麻を1ヶ月間やめてみてほしい。」 彼女の表情は無表情でした。「説明させて。まず、あなたがそんなに大麻を吸っている間は、不安の治療がうまくいく可能性は低いです。次に、もっと重要なことですが、もし1ヶ月間大麻をやめれば、不安が自然に良くなる可能性があります。もちろん、最初は禁断症状で気分が悪くなるでしょう。でも、最初の2週間を乗り越えれば、次の2週間で気分が良くなる可能性が高いです。」 彼女は黙っていたので、私は続けました。私は、カンナビスが私たちの報酬経路を刺激することによって、脳の基準不安を変える可能性があることを説明しました。カンナビスが不安を和らげているように感じるのは、実際には最後の摂取からの禁断症状を和らげているだけかもしれません。カンナビスは不安の原因になり、治療法ではなくなります。確かめる唯一の方法は、1ヶ月間やめることです。「1週間だけやめることはできますか？」と彼女は尋ねました。「それは以前にやったことがあります。」 「1週間も良いですが、私の経験では、脳の報酬経路をリセットするには通常1ヶ月が最低限必要です。4週間禁酒しても気分が良くならなければ、それも有用なデータです。それは、大麻がこの問題を引き起こしているわけではなく、他に何があるのかを考える必要があるということです。どう思いますか？1ヶ月間大麻をやめることができそうですか？」 「うーん…今はやめる準備ができていないと思うけど、後でならできるかも。確かに、こんな風に吸い続けるつもりはない。」 「10年後もこんな風に大麻を使いたいと思いますか？」 「いいえ。絶対に無理。」彼女は激しく首を振りました。「5年後はどうですか？」 「いいえ、5年後も無理。」 「1年後はどうですか？」 一瞬の沈黙。笑い。「それはあなたにやられましたね、ドクター。1年後にこんな風に使いたくないなら、今やめることを試みるべきかもしれません。」 彼女は私を見て微笑みました。「わかった、やってみましょう。」 デライラに自分の現在の行動を将来の自分と照らし合わせて考えるように促すことで、禁煙の緊急性が増すことを期待しました。どうやらそれは効果があったようです。DOPAMINEは禁欲を意味します。禁欲はホメオスタシスを回復させるために必要であり、それによって私たちはより弱い報酬から喜びを得る能力を取り戻し、物質使用と私たちの感情との真の因果関係を理解できるようになります。 快楽と苦痛のバランスの観点から言えば、ドーパミンを断つことで、グレムリン（心の中の悪影響を与える存在）がバランスから離れ、バランスが元の水平な位置に戻るための十分な時間が確保されます。問題は、人々がその脳の利益を実感するためにどれくらいの期間断つ必要があるかということです。神経科学者ノラ・ヴォルコウのイメージング研究を思い出してください。この研究では、薬物をやめてから2週間後もドーパミンの伝達が正常値を下回っていることが示されています。彼女の研究は、私の臨床経験とも一致しており、2週間の断酒では不十分であることが多いです。2週間では、患者は通常まだ離脱症状を経験しており、ドーパミン不足の状態にあります。一方で、4週間はしばしば十分です。マーク・シュッキットと彼の同僚たちは、毎日大量のアルコールを摂取し、臨床的なうつ病、つまり大うつ病性障害の基準を満たす男性のグループを研究しました。サンディエゴ州立大学の実験心理学の教授であるシュッキットは、「アルコール依存症者」の生物学的な子供たちが、遺伝的な負担を持たない人々と比べてアルコール使用障害を発症するリスクが高いことを示したことで知られています。私は2000年代初頭の依存症に関する一連の会議で、優れた教師であるマークから学ぶ機会を得ました。シュッキットの研究に参加したうつ病の男性たちは、4週間入院し、その間、アルコールをやめる以外のうつ病治療は受けませんでした。1ヶ月間飲酒をしなかった後、80％が臨床的なうつ病の基準を満たさなくなりました。この結果は、大多数にとって臨床的なうつ病は重度の飲酒の結果であり、共存するうつ病ではなかったことを示唆しています。もちろん、これらの結果には他の説明もあります。病院環境の治療的な雰囲気、自発的な回復、外的要因とは無関係に出たり消えたりするうつ病のエピソード的な性質などです。しかし、標準的なうつ病治療、薬物療法や心理療法の反応率が50％であることを考えると、この堅実な結果は驚くべきものです。もちろん、4週間未満で報酬経路をリセットできる患者もいれば、もっと長い時間が必要な患者もいます。より強力な薬物を長期間にわたって大量に使用していた人々は、通常、より多くの時間が必要です。若い人々は、脳がより可塑性が高いため、年配の人々よりも早く再調整できます。さらに、身体的な離脱症状は薬物によって異なります。ビデオゲームのような一部の薬物では軽微ですが、アルコールやベンゾジアゼピンのような他の薬物では生命を脅かす可能性があります。ここで重要な注意点があります。私は、重度のアルコール、ベンゾジアゼピン（ザナックス、バリウム、クロナゼパム）、またはオピオイド依存症の患者が突然すべてをやめた場合に、生命を脅かす離脱症状を経験するリスクがある場合には、ドーパミン断食を勧めることは決してありません。そうした患者には、医療的に監視された漸減が必要です。 時々、患者はある薬を別の薬に置き換えられるかどうか尋ねます。例えば、カンナビスをニコチンに、ビデオゲームをポルノに。これは長期的に見て効果的な戦略であることは稀です。快楽を得るために必要な報酬が強力すぎると、それ自体が依存性を引き起こし、結局は一つの依存症から別の依存症に移行することになります（交差依存）。逆に、報酬が十分に強力でなければ、報酬としての満足感を感じることができません。そのため、高ドーパミンの報酬を消費していると、普通の喜びを感じる能力を失ってしまいます。 少数の患者（約20％）は、ドーパミン断食を行っても気分が良くならないことがあります。これは重要なデータであり、薬物が精神的症状の主な要因ではなかったことを示しています。また、その患者は別の精神的障害を抱えている可能性があり、それには別の治療が必要です。ドーパミン断食が有益であっても、併存する精神的障害は同時に治療する必要があります。依存症を管理する際に他の精神的障害にも対処しないと、両方に悪い結果をもたらすことが多いです。それでも、物質使用と精神的症状との関係を理解するためには、高ドーパミンの報酬から十分な期間離れて患者を観察する必要があります。 「準備をしておいてほしい」と私はデライラに言いました。「気分が良くなる前に、悪化することがあるからです。カンナビスをやめた最初の頃は、不安が悪化します。しかし、これはカンナビスをやめた後に抱える不安ではありません。これは禁断症状による不安です。使用を続けることができる期間が長いほど、気分が良くなる場所に早く到達できます。通常、患者は約2週間後に転機を迎えると報告します。」 「わかりました。その間、私は何をすればいいのですか？何か薬をくれませんか？」 「痛みを和らげるための薬は、依存性がないものはありません。依存症を別の依存症に置き換えたくないので、私がお願いしたいのは、その痛みを耐えてほしいということです。」 「うーん、わかっています。難しいですね。でも、それはまた一つの機会でもあります。痛みを含む自分の思考や感情、感覚から自分を切り離して観察するチャンスです。この実践は時にマインドフルネスと呼ばれます。」 DOPAMINEのMはマインドフルネスを指します。マインドフルネスという言葉は今や頻繁に使われるため、その意味が薄れてしまっています。仏教の瞑想の精神的伝統から進化し、西洋ではさまざまな分野で健康法として採用され、適応されています。西洋の意識に深く浸透し、今ではアメリカの小学校でも日常的に教えられています。しかし、実際のところマインドフルネスとは何でしょうか？マインドフルネスとは、私たちの脳が何をしているのかを、判断せずに観察する能力です。これが思ったよりも難しいのです。脳を観察するために使う器官は、実はその脳自身なのです。変ですよね？ 夜空に広がる天の川銀河を見上げると、私たちがこんなにも遠く離れた、神秘的な存在の一部であることにいつも驚かされます。マインドフルネスを実践することは、天の川を観察することに似ています。それは、私たちの思考や感情を自分とは別のものとして見ることを求める一方で、同時にそれらが私たちの一部であることも認識させます。また、脳は時に奇妙なことをすることがあり、その中には恥ずかしいものもあるため、判断を持たないことが必要です。判断を保留することはマインドフルネスの実践において重要です。なぜなら、脳が何をしているのかを非難し始めると—「うわっ！なんでそんなことを考えているんだ？私はダメな人間だ。私は変わり者だ」と思うと、観察することができなくなってしまうからです。観察者の立場に留まることは、自分自身や脳を新しい方法で理解するために不可欠です。 2001年、私はキッチンに立ち、腕に新生児を抱いていたとき、彼女の頭を冷蔵庫やキッチンカウンターに叩きつけるという侵入的なイメージが浮かび、その瞬間、まるで柔らかいメロンが崩れるように見えました。そのイメージは一瞬のものでしたが鮮明でした。もし私がマインドフルネスを定期的に実践していなかったら、そのイメージを無視しようとしたでしょう。最初は恐怖を感じました。精神科医として、私は精神的な病に苦しむ母親たちを治療してきました。彼女たちは、世界を救うために子供を殺さなければならないと考えていました。そのうちの一人は実際に子供を殺してしまい、その結果は今でも悲しみと後悔を伴って思い出されます。だから、自分の子供を傷つけるイメージを経験したとき、私は彼女たちの仲間入りをしてしまうのではないかと不安になりました。しかし、判断を持たずに観察することを思い出し、そのイメージと感情が導くままに従った結果、私は自分の赤ちゃんの頭を叩きつけたいのではなく、むしろそれをすることへの大きな恐怖を抱いていることに気づきました。その恐怖がイメージとして現れたのです。自分を非難する代わりに、私は自分に対して思いやりを持つことができました。新しい母親としての責任の重さや、完全に私に依存している無力な存在を守ることが何を意味するのかに悩んでいたのです。 マインドフルネスの実践は、禁断症状の初期段階において特に重要です。多くの人が、自分の思考から逃れるために高ドーパミンの物質や行動を利用しています。ドーパミンを使って逃げることをやめたとき、痛みを伴う思考や感情、感覚が一気に押し寄せてきます。痛みのある感情から逃げるのをやめ、その代わりにそれを耐えることを許すことがコツです。これができるようになると、私たちの経験は新たに、予想外に豊かな質感を持つようになります。痛みは依然として存在しますが、何らかの形で変容し、私たち自身のものではなく、共同体の苦しみの広大な風景を包含しているように感じられます。読書の習慣をやめたとき、最初の数週間は存在的な恐怖に襲われました。普段なら本や他の気晴らしを手に取る時間帯に、ソファに横たわり、手をお腹の上に組んでリラックスしようとしましたが、代わりに恐怖感でいっぱいになっていました。 私は、日常のほんの少しの変化が、これほどまでに大きな不安をもたらすとは思いもしませんでした。しかし、日が経つにつれてその実践を続けているうちに、徐々に心の境界が緩み、意識が広がっていくのを感じました。私は、現在の瞬間から自分を常に気を紛らわせる必要はないことに気づきました。その瞬間を生き、耐えることができ、もしかしたらそれ以上のこともできるのだと。 「I」は「Insight（洞察）」を意味します。デライラは1ヶ月の禁酒に同意しました。彼女が戻ってきたとき、肌は輝き、猫背はなくなり、陰気な表情は明るい笑顔に変わっていました。彼女は私のオフィスに入ってきて椅子に座りました。「やった！信じられないかもしれないけど、私の不安は消えたの。完全に！」と彼女は言いました。「何が起こったのか教えてください。」 「最初の数日は最悪だった。気分がすごく悪かった。2日目には吐いてしまった。信じられない！私は吐くことなんて滅多にないのに。すごく気持ちが悪かった。そのとき、私は禁断症状が出ていることに気づいて、それが禁酒を続ける動機になったの。」 「それがどうして動機になったの？」 「だって、それが私が本当に依存しているという最初の証拠だったから。」 「その後はどうだった？今はどう感じているの？」 「すごく良くなった。驚くほど。不安が減った。確かに。『不安』という言葉が頭に浮かばない。以前はそれが私の日常を支配していた。すっきりした気分だ。親が匂いを嗅ぎつけて怒る心配もない。学校でも不安を感じなくなった。妄想や疑念も…それも消えた。次のハイを得るために多くの時間と精神的な労力を費やしていたけれど、もうそれをしなくていいのは本当に楽だ。お金も節約できて、家族のイベントなど、よりソバーな状態で楽しめることを発見した。『先生、私は本当に真実を話している。私はマリファナを問題だとは思っていなかった。全くそう思っていなかった。でも、今禁煙してみて、喫煙が不安を引き起こしていたことに気づいた。5年間、休まずに吸っていたけれど、それが私に何をしていたのか見えていなかった。正直、ちょっとショックを受けている。』 「DOPAMINE」の「i」は「insight（洞察）」を意味します。私は臨床ケアや自分の人生の中で、少なくとも4週間は自分の選んだ薬物を abstain（禁断）するというシンプルな行為が、私たちの行動に対する明確な洞察を与えることを何度も目にしてきました。この洞察は、使用を続けている限り得られないものです。 「N」は「Next Steps（次のステップ）」を意味します。デライラとの訪問が終わりに近づく中、私は彼女に次の1ヶ月の目標について尋ねました。「どう思う？次の1ヶ月も禁酒を続けたいのか、それとも使用に戻りたいのか？」 「ソバーでいることが、私の最高のバージョンなの。」とデライラは言いました。私はその瞬間を味わいました。「でも、」彼女は続けました。「私はまだマリファナが好きで、それがもたらすクリエイティブな感覚や逃避を恋しく思っている。使用をやめたくない。以前のようには使いたくないけれど、戻りたい。」 「DOPAMINE」の「n」は「next steps（次のステップ）」を意味します。ここで私は患者に、禁酒の1ヶ月が終わった後に何をしたいのかを尋ねます。 私の患者の大多数は、1ヶ月間の禁断症状を経て禁酒の恩恵を実感しても、結局は薬物の使用に戻りたいと考えています。しかし、彼らは以前とは異なる方法で使用したいと望んでいます。全体的なテーマは、彼らがより少なく使いたいということです。依存症医学の分野では、依存的な方法で薬物を使用していた人々が、適度でリスクの少ない使用に戻れるかどうかという論争が続いています。数十年にわたり、アルコホリクス・アノニマスの知恵は、依存症の人々にとって禁酒が唯一の選択肢であるとされてきました。しかし、新たな証拠は、過去に依存症の基準を満たしたことがある人々、特に軽度の依存症の人々が、自分の選んだ薬物を制御された方法で再び使用できる可能性があることを示唆しています。私の臨床経験でも、これは真実です。 Eは「実験」を意味します。DOPAMINEの最後の文字であるeは、患者が新たなドーパミンのセットポイント（快楽と苦痛のバランス）を持って、世界に戻ることを示しています。そして、それを維持するための計画を立てます。目標が禁酒の継続であれ、デライラのように適度な使用であれ、私たちは一緒にそれを達成するための戦略を練ります。試行錯誤を通じて、何が効果的で何が効果的でないかを見極めていきます。特に重度の依存症の人々にとって、適度な使用の目標は裏目に出ることがあることを指摘しないわけにはいきません。禁酒の後に使用が急激に増加する現象は、「禁断違反効果」と呼ばれることもあります。遺伝的に依存症になりやすいラットは、アルコールを2〜4週間禁酒した後、再びアルコールにアクセスできるとすぐに binge（過剰摂取）し、その後も禁酒したことがなかったかのように大量に使用し続けます。高カロリー食品に依存しているラットでも同様の現象が観察されています。この効果は、強迫的な消費に対する遺伝的な素因が少ないラットやマウスでは軽減されます。動物研究では、この禁酒後の過剰摂取現象が、食べ物やアルコールのようなカロリーのある薬物に特有のものであり、コカインのようなカロリーのない薬物では見られないのか、あるいは本当に影響を与えているのはラット自身の遺伝的素因なのかは明確ではありません。 適度な使用が可能であっても、多くの患者はそれを続けるのがあまりにも疲れると報告し、最終的には長期的な禁酒を選ぶことが多いです。しかし、食べ物やスマートフォンに依存している患者はどうでしょうか？完全に止めることができない薬物です。適度に使用する方法は、現代生活においてますます重要な問題となっています。高ドーパミン商品が普及しているため、私たちはすべて、臨床的な依存症の基準を満たしていなくても、強迫的な過剰消費に対してより脆弱になっています。さらに、スマートフォンのようなデジタル薬物が私たちの生活の多くの側面に組み込まれるようになった今、私たち自身や子供たちの消費をどのように適度に管理するかを見つけることは、緊急の課題となっています。 その目的のために、自己束縛戦略の分類を紹介します。しかし、自己束縛について話す前に、ドーパミンファスティングのステップを振り返りましょう。その最終的な目標は、バランス（ホメオスタシス）を回復し、さまざまな形で快楽を感じる能力を再生することです。 **目標** **問題** **禁欲** **マインドフルネス** **洞察** **次のステップ** **実験** **第5章 空間、時間、意味** 2017年秋、強迫的な性的行動を1年間禁じていたジェイコブは再発しました。彼は65歳でした。きっかけは、家族に会うために東欧に旅行したことでしたが、現在の妻と最初の結婚からの子供たちとの関係がうまくいっていないことが複雑さを増していました。お金の問題や、誰が何を得るのかという古いフレーズが絡んでいました。3週間の旅行の2週間目、彼の子供たちは、彼が求めていたお金を渡さなかったことで怒っていました。妻も、彼が子供たちにお金を渡すことを考えていることに腹を立てていました。彼は誰かを失望させるのが怖く、その結果、全員を失望させることになりそうでした。彼は海外から私にメールを送り、苦しんでいることを知らせてきました。まだ再発はしていませんでしたが、危うい状況でした。私は電話でコーチングを行い、帰宅したらすぐに会いに来るように伝えました。彼は帰国して1週間後にオフィスに来ましたが、その時にはもう手遅れでした。 「ホテルの部屋のテレビが、また欲望を掻き立てるんです」と彼は言いました。「USオープンを見たいんです。チャンネルを切り替えながら横になっていると、気分が落ち込み、家族や妻のこと、そしてみんなが自分に怒っていることを考えてしまいます。テレビで裸の女性を見てしまうんです。テレビを見ていなければ、私はかなり良い状態なんです。欲望も湧いてこない。最大の間違いは、テレビをつけた瞬間に、昔の習慣に戻りたくなってしまうことです。そして、その考えを止めることができません。」 「それで、どうなったのですか？」 「火曜日、家に帰ります。仕事には行きません。家でYouTubeを見て過ごします。ボディペインティングを見ます…人々が互いの裸の体に絵を描いている。アートの一種だと思います。水曜日、もう我慢できなくなります。外に出て、また機械を作るための部品を買いに行きます。」 「あなたの電気刺激機械ですか？」 「はい」と彼は悲しそうに言い、私の目をほとんど見ずに答えました。「問題は、始めると非常に長い間、恍惚の状態に入れることです。まるでトランス状態のようです。そして、それはとても楽になります。他のことを考えなくて済む。私は20時間も止まらずに続けます。水曜日は一日中、夜を通して続けます。木曜日の朝、機械の部品をゴミ箱に捨てて、仕事に戻ります。金曜日の朝、再びゴミ箱から取り出して修理し、一日中使います。金曜日の夜、スポンサーに電話をかけ、土曜日にセックスアホリックスアノニマスのミーティングに参加します。日曜日、再びゴミ箱から部品を取り出して使います。そして月曜日も。またやめたいのに、やめられません。どうすればいいですか？」 「機械と予備の部品をまとめて、すべてゴミ箱に入れてください。そして、そのゴミを捨て場か、取り出せない場所に持って行ってください。」私は彼に言いました。彼は理解を示して頷きました。 「それから、使いたいという考えや衝動、欲求が湧いたときは、ひざまずいて祈りなさい。ただ祈るのです。神に助けを求めてください。でも、ひざまずいて行うことが大切です。」私は日常的なことと形而上学的なことを融合させました。考慮するには、何も低すぎることも高すぎることもありません。彼に祈るように言うことは、もちろん、暗黙のルールを破ることでした。医者は神のことを話さないのです。しかし、私は信じることの重要性を信じており、私の直感は、ローマ・カトリックで育ったジェイコブにはこれが響くと告げていました。ひざまずくように言うことは、彼が使いたいという精神的な強迫観念を打破するための身体的な行動を取り入れる方法でもありました。あるいは、彼が自分の服従を表現する深い必要性を認識したのかもしれません。「祈った後は、立ち上がってスポンサーに電話しなさい」と私は言いました。彼は再びうなずきました。「ああ、そして自分を許してあげて、ジェイコブ。あなたは悪い人ではありません。あなたにも私たちと同じように問題があります。」自己束縛というのは、ジェイコブが自分の機械を捨てる行為を表す言葉です。これは、私たちが意図的に、そして自発的に、自分自身と選んだ薬物との間に障壁を作り、強迫的な過剰摂取を軽減する方法です。自己束縛は主に意志の問題ではなく、個人の選択の自由が一部関与しています。むしろ、自己束縛は意志の限界を明確に認識します。効果的な自己束縛を作る鍵は、強力な強迫観念の影響下にあるときに経験する自発性の喪失を認め、まだ自発的な選択の能力を持っている間に自分を束縛することです。使いたいという衝動を感じるまで待っていると、快楽を求めたり痛みを避けたりする反射的な引力にはほとんど抵抗できません。欲望の渦中では、決断することはできません。しかし、自分自身と選んだ薬物との間に具体的な障壁を作ることで、欲望と行動の間に一時停止ボタンを押すことができます。さらに、自己束縛は現代の必需品となっています。タバコに対する税金、アルコールの年齢制限、コカイン所持を禁止する法律のような外部のルールや制裁は必要ですが、ますます多様化する高ドーパミン商品へのアクセスがほぼ無限に広がる世界では、決して十分ではありません。私の患者たちは何年も自分の自己束縛戦略について話してくれました。ある時点で、私はそれらを書き留め始めました。私は患者から学んだ戦略を他の患者にアドバイスするために再利用します。ジェイコブに、後で取り出せないような遠くのゴミ箱に機械を捨てるように言ったときもそうです。私は患者に「どのような障壁を設ければ、選んだ薬物に簡単にアクセスするのが難しくなりますか？」と尋ねます。私は自分の生活でも、強迫的な過剰摂取の問題を管理するために自己束縛を利用したことがあります。自己束縛は広いカテゴリーに整理できます。以下で見るように、自己束縛は完全に安全ではありません。特に重度の依存症を抱える人々にとっては、自己欺瞞や悪意、誤った科学に陥ることもあります。しかし、これは良い出発点であり、必要なことです。 身体的自己束縛 ホメロスのオデュッセウスがトロイ戦争からの帰路で直面した数々の危険の中で、最初に待ち受けていたのはセイレーンでした。彼女たちは半分は女性、半分は鳥の姿をした生き物で、その魅惑的な歌声で船乗りたちを近くの島の岩場に引き寄せ、死に至らしめました。セイレーンの歌を聞かずに無事に通り過ぎるための唯一の方法は、彼らの歌声を聞かないことでした。オデュッセウスは乗組員に耳に蜜蝋を詰めさせ、自分を船のマストに縛り付けるよう命じました。もし彼が解放を求めたり、逃げ出そうとしたりした場合には、さらに厳しく縛るようにしました。この有名なギリシャ神話が示すように、自己束縛の一形態は、自分自身と選んだ薬物との間に物理的な障壁や地理的な距離を作ることです。ここに、私の患者たちが教えてくれた例があります。「テレビのプラグを抜いて、クローゼットにしまった。」 「ゲーム機をガレージに追放した。」 「クレジットカードは使わない。現金だけ。」 「ホテルに事前に電話して、ミニバーを取り除いてもらうよう頼む。」 「ホテルに事前に電話して、ミニバーとテレビを取り除いてもらうよう頼む。」 「iPadをアメリカン・バンクの貸金庫に入れた。」 私の患者オスカーは、学者のような頭脳を持ち、響き渡る声で独白をすることが多く、グループセラピーを混乱させて辞めざるを得なかった、70代後半のふくよかな男性です。彼は自宅の書斎で仕事をしながら過度に飲酒する習慣がありました。試行錯誤の末、彼はこの行動を防ぐためには自宅からすべてのアルコールを取り除く必要があることを学びました。家に持ち込まれたアルコールは、妻だけが鍵を持つファイルキャビネットにロックされる必要がありました。この方法を使って、オスカーは数年間アルコールを成功裏に断つことができました。しかし、自己束縛が必ずしも成功を保証するわけではないと警告しました。時には、その障壁自体が挑戦への招待状となることもあります。選んだ薬物を手に入れる方法を解くことが、その魅力の一部になるのです。 ある日、オスカーの妻が出かける際、高価なワインのボトルをファイルキャビネットにロックし、鍵を持って出かけました。彼女が出かけた初日の夜、オスカーはそこにあるワインのボトルについて考え始めました。その考えは、まるで物理的な存在のように彼の意識に侵入してきました。それは痛みを伴うものではなく、ただの煩わしさでした。「ちょっと覗いて、ちゃんとロックされているか確認すれば、考えるのをやめられるだろう」と彼は自分に言い聞かせました。彼は妻の書斎に歩いて行き、引き出しを引きました。驚いたことに、引き出しは半インチ開き、ファイルの間に立っているボトルが見えました。取り出すには不十分でしたが、コルクが手の届かないところにあるのが見えました。彼はその暗い引き出しをじっと見つめ、ボトルについて考えました。彼の中の一部は引き出しを閉めたがっていましたが、もう一部はそれを見続けることをやめられませんでした。すると、彼の脳の中で何かがカチッと音を立て、彼は決断しました—あるいは、決断しないことをやめたのかもしれません。彼は行動に移りました。急いでガレージに行き、工具箱を取りに行きました。 仕事に取り掛かると、彼はロックを解体して引き出しを開けようと、さまざまな道具を使い始めた。彼は集中力と決意を持って取り組んだが、引き出しを開けることはできなかった。試したすべての道具がロックを突破することに失敗した。その時、彼の頭にひらめきが訪れた。まるで指の下で結び目が突然緩むように。もちろん、どうして今まで思いつかなかったのだろう？ それはとても明白なことだった。彼は姿勢を正した。今は急ぐ必要はない。目標は手の届くところにあった。彼は静かに道具を片付け、一つだけ残した。長い柄のペンチだ。彼はそのペンチでボトルのコルクを抜き、コルクとペンチを優しくテーブルに置いてから、キッチンに行き、必要な唯一の道具、長いプラスチックのストローを取りに行った。オスカーのファイルキャビネットが失敗したところで、kSafeのような新しい装置が役立ったかもしれない。パン箱ほどの大きさで、貫通不可能な透明なプラスチックでできたkSafeは、クッキーからiPhone、オピオイドの薬まで、さまざまなものを収納できる。ダイヤルを回すことで、タイマーでロックがかかる。タイマーが設定されると、時間が経過するまでロックを解除したり、透明なプラスチックを突破したりすることはできない。身体的な自己束縛が、今や地元の薬局で手に入るようになった。私たちは薬をファイルキャビネットに閉じ込める代わりに、細胞レベルでロックをかける選択肢を持っている。ナルトレキソンという薬は、アルコールやオピオイド依存症の治療に使われ、ギャンブルや過食、買い物など、さまざまな他の依存症にも利用されている。ナルトレキソンはオピオイド受容体をブロックし、その結果、さまざまな報酬行動の強化効果を減少させる。私は、ナルトレキソンを使用した患者から、アルコールの渇望がほぼ完全に消えたという報告を受けた。この問題に何十年も苦しんできた患者にとって、全く飲まないことや「普通の人」のように適度に飲むことができるというのは、まさに啓示のようなものだ。ナルトレキソンが私たちの内因性オピオイドシステムをブロックするため、人々はそれがうつ病を引き起こすのではないかと合理的に疑問を持つ。しかし、その信頼できる証拠はないが、時折、ナルトレキソンを使用した患者が快楽の平坦化を報告することがある。ある患者は私にこう言った。「ナルトレキソンは私がアルコールを飲まないのを助けてくれるけれど、ベーコンを以前ほど楽しめなくなったし、熱いシャワーも楽しめなくなったし、ランナーズハイも感じられない。」私たちは、彼がハッピーアワーのようなリスクのある飲酒シチュエーションに入る30分前にナルトレキソンを服用することでこの問題を解決した。このナルトレキソンを必要に応じて使用するアプローチにより、彼は適度に飲むことができ、再びベーコンを楽しむことができるようになった。2014年の夏、私の学生と私は中国に旅行し、北京の新病院でヘロイン依存症の治療を求める人々にインタビューを行った。この病院は、ボランティアによる非政府支援の依存症治療病院だ。私たちは38歳の男性に話を聞いた。彼は新病院での治療を受ける前に「依存症手術」を受けたことを説明した。その依存症手術は、ヘロインの効果をブロックするために長期作用型のナルトレキソンインプラントを挿入するものであった。 「2007年に、私は手術のために武漢省に行きました」と彼は言った。「両親が私を行かせて、費用も払ってくれました。外科医が何をしたのかは正確にはわかりませんが、効果がなかったことは確かです。手術の後も、私はヘロインを打ち続けました。もうその感覚は得られなかったのですが、習慣だったのでやめられませんでした。次の6ヶ月間、感覚がないまま毎日注射を打ち続けました。まだお金があったので、やめようとは考えませんでした。6ヶ月後、感覚が戻ってきました。だから今ここにいて、新しい何か、より良いものが見つかることを願っています。」 このエピソードは、洞察や理解、行動を変えようとする意志がない限り、薬物療法だけでは成功しにくいことを示しています。アルコール依存症の治療に使われる別の薬はジスルフィラムです。ジスルフィラムはアルコールの代謝を妨げ、アセトアルデヒドが蓄積されることで、激しい顔の赤み、吐き気、嘔吐、高血圧、全体的な不快感を引き起こします。ジスルフィラムを毎日服用することは、特に朝に飲まないと決意し、夜にはその決意を失ってしまう人々にとって、アルコールを断つための効果的な抑止力となります。意志力は無限の人間資源ではなく、むしろ筋肉を鍛えるようなもので、使えば使うほど疲れてしまうことがわかります。ある患者はこう言いました。「ジスルフィラムを使うと、私は一日に一度だけ飲まないと決めればいいんです。一日中ずっと決め続ける必要はありません。」 一部の人々、特に東アジア人には、薬なしでアルコールに対してジスルフィラムのような反応を示す遺伝子変異があります。これらの人々は歴史的にアルコール依存症の発生率が低い傾向にありました。しかし、近年、東アジア諸国でのアルコール消費の増加により、この以前は保護されていたグループの中でもアルコール依存症の発生率が高まっています。科学者たちは、変異を持ちながらも飲酒を続ける人々がアルコール関連の癌のリスクが高いことを発見しています。すべての自己制約の形と同様に、ジスルフィラムにも欠点があります。私の患者アーノルドは、数十年にわたり重度の飲酒を続けており、深刻な脳卒中を患った後に前頭葉の機能を一部失ったことで問題が悪化しました。彼の心臓専門医は、飲酒をやめなければ死ぬと言いました。状況は深刻でした。私はジスルフィラムを処方し、飲酒中にこの薬を服用すると気分が悪くなるとアーノルドに伝えました。アーノルドが薬を確実に服用するために、彼の妻は毎朝それを彼に与え、その後彼の口をチェックして飲み込んだか確認しました。ある日、妻が外出している間に、アーノルドは酒屋に行き、ウイスキーを一本買って飲みました。妻が帰宅して彼が酔っ払っているのを見たとき、最も不思議に思ったのは、なぜジスルフィラムが彼を気分悪くさせなかったのかということでした。アーノルドは酔っていましたが、病気ではありませんでした。翌日、彼は告白しました。前の3日間、彼はその薬を飲み込んでいなかったのです。代わりに、彼は欠けた歯の隙間にそれを挟んでいたのです。 現代の身体的自己制約の一形態には、私たちの身体に対する解剖学的な変化が含まれます。例えば、胃バンド手術、スリーブ胃切除術、胃バイパス手術などの減量手術があります。これらの手術は、効果的に胃を小さくしたり、カロリーを吸収する腸の一部をバイパスしたりします。胃バンドは胃の周りに物理的なリングを取り付け、胃や小腸の一部を切除することなく胃を小さくします。スリーブ胃切除術は、胃の一部を外科的に切除して小さくします。胃バイパス手術は、小腸を胃や十二指腸の周りに再配線し、栄養素が吸収される場所を変更します。私の患者エミリーは2014年に胃バイパス手術を受け、その結果、1年で250ポンドから115ポンドに減量しました。他の介入方法はすべて試しましたが、彼女には効果がありませんでした。エミリーは一人ではありません。減量手術は肥満に対する効果的な介入手段として証明されていますが、他の治療法が失敗した場合に特に有効です。しかし、意図しない結果も伴います。胃バイパス手術を受けた患者の4人に1人が新たにアルコール依存症の問題を抱えることになります。手術後、エミリーもアルコールに依存するようになりました。その理由は多岐にわたります。肥満の多くの人々は、手術だけでは十分に対処されない根本的な食べ物への依存症を抱えています。これらの手術を受ける人々の中で、食習慣を変えるために必要な行動的および心理的介入を受ける人はほとんどいません。そのため、多くの人が不健康な食べ方に戻り、今や小さくなった胃を拡張させ、医療上の合併症や再手術の必要に直面します。食べ物が選択肢でなくなると、多くの人が食べ物からアルコールのような別の薬物に切り替えます。さらに、手術はアルコールの代謝方法を変え、吸収速度を高めます。通常のサイズの胃がないため、アルコールはほぼ瞬時に血流に吸収され、通常胃で行われる初回代謝を回避します。その結果、患者は少ないアルコールでより早く酔い、長く酔い続けることになります。まるでアルコールの点滴を受けているかのようです。私たちは、多くの人々の健康を改善できる医療介入を祝福すべきですが、食料供給に対応するために内臓を取り除いたり形を変えたりしなければならないという事実は、人間の消費の歴史における転換点を示しています。アクセスを制限するロックボックスから、オピオイド受容体をブロックする薬剤、胃を縮小させる手術まで、現代生活のあらゆるところに身体的自己制約が存在し、私たちのドーパミンを抑制する必要性が高まっていることを示しています。私自身の経験として、書籍がワンクリックで手に入ると、私は望む以上に、または自分にとって良くないほどファンタジーに浸る傾向がありました。そこで、私はKindleを手放し、ダウンロード可能なエロティカの安易なアクセスを断ちました。その結果、私はお菓子のようなフィクションにふける傾向をよりうまく抑えることができました。 図書館や書店に行くという単純な行為が、私と私の選んだ麻薬との間に有用な障壁を作り出しました。時間的自己束縛のもう一つの形は、時間制限やゴールラインの設定です。特定の時間帯、週、月、または年に消費を制限することで、私たちは消費のウィンドウを狭め、その結果、使用を制限することができます。例えば、私たちは「祝日のみ消費する」「週末のみ」「木曜日の前には決して」「午後5時前には決して」と自分に言い聞かせることができます。時には、単に時間ではなく、マイルストーンや達成に基づいて自分を束縛することもあります。誕生日まで待つ、課題を終えたらすぐに、学位を取得した後、昇進したらなどです。時計がゼロになったり、自分で設定したゴールラインを越えたりしたとき、その麻薬が報酬となります。 神経科学者のS.H.アンメドとジョージ・クーブは、コカインに無制限にアクセスできるラットが、6時間の間に徐々にレバーを押す回数を増やし、最終的には身体的疲労や死に至ることを示しました。メタンフェタミン、ニコチン、ヘロイン、アルコールでも、長時間アクセスできる条件下での自己投与の増加が観察されています。しかし、コカインに1日1時間だけアクセスできるラットは、連続した多くの日にわたって安定した量のコカインを使用します。つまり、彼らは毎日連続しているにもかかわらず、単位時間あたりの薬物を求めてレバーを押す回数を増やすことはありません。この研究は、薬物消費を狭い時間枠に制限することで、私たちが使用を抑制し、無制限のアクセスによって引き起こされる強迫的でエスカレートする消費を避けることができる可能性があることを示唆しています。 例えば、スマートフォンの使用時間を計測することで、消費にどれだけの時間を費やしているかを把握し、それによって消費を軽減する方法の一つです。私たちが使用している時間のような客観的な事実を意識的に利用することで、それを否定することが難しくなり、したがって行動を起こすためのより良い立場に立つことができます。しかし、これは非常に難しくなることがあります。ドーパミンを追い求めているとき、時間はあっという間に過ぎ去ってしまうのです。ある患者は、メタンフェタミンを使用していたとき、時間は関係ないと自分に言い聞かせていたと言いました。彼は、後で誰にも気づかれずに時間を元に戻せると感じていたのです。私は、彼が夜空に浮かび、星座のように大きく、宇宙の裂け目を縫い合わせている姿を想像しました。 高ドーパミンの物品は、満足を遅らせる能力に影響を与えます。この現象は「遅延割引」と呼ばれます。遅延割引とは、報酬を得るまで待つ時間が長くなるほど、その価値が下がることを指します。私たちの多くは、1年後よりも今日20ドルを得る方が良いと考えます。短期的な報酬を長期的なものよりも過大評価する傾向は、多くの要因によって影響を受けます。その要因の一つが、依存性のある薬物や行動の消費です。行動経済学者のアン・ライン・ブレットビル・イェンセンと彼女の同僚たちは、割引の研究を行いました。 現在使用しているヘロインやアンフェタミンのユーザーを、元ユーザーや性別、年齢、教育レベルなどでマッチングした対照群と比較した研究があります。研究者たちは参加者に、10万ノルウェークローネ（約14,600米ドル）の当選くじを持っていると想像するように求めました。その後、参加者に「今すぐ少ない金額（10万ノルウェークローネ未満）を受け取るか、1週間後に全額を受け取るか、どちらが良いか」と尋ねました。現役の薬物ユーザーのうち20％が、今すぐお金を受け取りたいと答え、少ない金額でも構わないとしました。一方、元ユーザーはわずか4％、マッチングした対照群では2％しかその損失を受け入れませんでした。喫煙者は、対照群よりも金銭的報酬を軽視する傾向があり（つまり、待つ時間が長くなるほどその価値を低く見積もる）、喫煙量やニコチン摂取量が多いほど、将来の報酬をより軽視することが分かりました。これらの結果は、仮想的なお金にも実際のお金にも当てはまります。 依存症研究者のウォーレン・K・ビッケルと彼の同僚たちは、オピオイドに依存している人々と健康な対照群に対して、「目覚めた後、ビルは自分の未来について考え始めた。一般的に、彼はLOを期待していた。」という文から始まる物語を完成させるように求めました。オピオイド依存の参加者は、平均して9日間の未来を指し示しましたが、健康な対照群は平均して4.7年の未来を指し示しました。この顕著な違いは、依存薬の影響下にあるときに「時間の視野」がどのように狭まるかを示しています。逆に、私が患者に回復を目指す決定的な瞬間について尋ねると、彼らは時間の長い視点を表現するようなことを言います。1年間ヘロインを吸引していたある患者は、「気がついたら、1年間もヘロインを使っていて、今やめなければ、これを一生続けることになるかもしれないと思った」と語りました。彼は現在の瞬間だけでなく、自分の人生全体の軌跡を振り返ることで、日々の行動をより正確に見つめ直すことができたのです。同様に、デライラは、10年後もまだ大麻を吸っている自分を想像した後に、4週間の禁煙を決意しました。 今日のドーパミンに満ちた環境では、私たちは即時の満足を求めるようになっています。何かを買いたいと思えば、翌日にはそれが玄関に届きます。何かを知りたいと思えば、次の瞬間にはその答えが画面に現れます。私たちは物事をじっくり考える能力を失いつつあるのでしょうか、それとも答えを探す過程でのフラストレーションや、欲しいものを待つことに対する耐性を失っているのでしょうか。神経科学者のサミュエル・マクルーアと彼の同僚たちは、即時報酬と遅延報酬を選ぶ際に脳のどの部分が関与しているかを調査しました。彼らは、参加者が即時報酬を選ぶと、感情や報酬処理に関与する脳の部分が活性化することを発見しました。一方、参加者が報酬を遅らせると、計画や抽象的思考に関与する前頭前野が活性化しました。 ここでの含意は、私たち全員が前頭前皮質の萎縮に対して脆弱であり、報酬経路が私たちの生活の主な推進力となっているということです。高ドーパミン商品を摂取することだけが、遅延割引に影響を与える要因ではありません。たとえば、資源の乏しい環境で育ち、死の暗示にさらされている人々は、同様の状況にある資源豊かな環境で育った人々と比べて、遅延報酬よりも即時報酬を重視する傾向があります。ブラジルのファベーラ（スラム）に住む若者たちは、同年代の大学生よりも未来の報酬を軽視します。安価なドーパミンに簡単にアクセスできる世界において、貧困が依存症のリスク要因であることは驚くべきことではありません。強迫的な過剰消費の問題に寄与するもう一つの要因は、今日私たちが持つ余暇時間の増加と、それに伴う退屈さです。農業、製造業、家事、その他の以前は時間を要し、労働集約的な仕事の機械化は、人々が働く時間を減少させ、余暇の時間を増やしました。アメリカ合衆国の平均的な労働者は、南北戦争（1861-1865）直前には、農業や工業にかかわらず、1日10～12時間、週6.5日、年間51週間働き、余暇活動に費やす時間は1日あたり2時間を超えることはありませんでした。一部の労働者、特に移民の女性は、1日13時間、週6日働いていました。他の人々は奴隷として働いていました。それに対して、アメリカ合衆国の今日の余暇時間は、1965年から2003年の間に週あたり5.1時間増加し、年間で270時間の余暇が増えました。2040年までには、アメリカ合衆国の典型的な日々の余暇時間は7.2時間に達し、日々の労働時間はわずか3.8時間になると予測されています。他の高所得国でも似たような数字です。アメリカ合衆国の余暇時間は教育や社会経済的地位によって異なりますが、あなたが考えるような形ではありません。1965年には、アメリカ合衆国の教育水準が低い人々と高い人々は、ほぼ同じ量の余暇時間を楽しんでいました。しかし今日、アメリカ合衆国で高校卒業資格を持たない成人は、学士号以上の成人よりも42％多くの余暇時間を持っており、特に平日の時間帯に大きな差が見られます。これは、大学の学位を持たない人々の間での過少雇用が大きな要因です。ドーパミンの消費は、働いていない時間を埋める方法だけではなく、人々が労働力に参加しない理由にもなっています。経済学者マーク・アギアールと彼の同僚たちは、「レジャーの贅沢と若い男性の労働供給」という適切なタイトルの論文で、「21歳から30歳の若い男性は、過去15年間で労働時間が高齢者や女性よりも大きく減少した。2004年以降、時間使用データは、若い男性が余暇をビデオゲームやその他のレクリエーション活動に明確にシフトさせたことを示している」と述べています。作家エリック・J。 イアンネッリは、自身の依存症の歴史について次のように触れました。数年前、今では別の人生のように思える時期に、友人が私に言いました。「君の人生は三つのサイクルに還元できる。一つ目：酔っ払う。二つ目：失敗する。三つ目：ダメージコントロール。」私たちはお互いを知り合ってからまだ二ヶ月も経っていなかったのですが、彼はすでに私の常習的な酩酊飲酒を目の当たりにしており、依存症が自己増殖する渦の明らかな現れの一つとして、私のことを見抜いていました。彼は皮肉な笑みを浮かべながら、一般的に、そしておそらく半分冗談で、依存症者は退屈でフラストレーションを抱えた問題解決者であり、他に挑戦がないときに自らハウディーニのような状況を作り出し、そこから抜け出そうとするのだと仮説を立てました。薬物は、成功したときの報酬となり、失敗したときの慰めの賞となるのです。 私がムハンマドに初めて会ったとき、彼は言葉の洪水のようでした。彼の舌は、アイデアで溢れかえった脳に追いつくのがやっとでした。「私は少し依存症の問題を抱えているかもしれない」と彼は言いました。私はすぐに彼が気に入りました。彼は中東のアクセントのある流暢な英語で、自分の物語を語りました。彼は2007年に中東からアメリカに来て、数学と工学を学びました。彼の母国では、どんな種類の薬物使用も厳しい罰を受けるリスクがありました。アメリカに到着した彼は、恐れなくレクリエーションとして薬物を使用できることに解放感を感じました。最初は、薬物とアルコールの使用を週末に制限していましたが、1年も経たないうちに、彼は毎日大麻を吸うようになり、その結果、成績や友人関係が悪化していることに気づきました。彼は自分に言い聞かせました。「学士号を取得し、修士課程に合格し、博士課程の資金を得るまでは、もう吸わない。」彼は約束を守り、スタンフォード大学の機械工学の修士課程を修了し、博士課程の資金を得るまで再び吸うことはありませんでした。再び吸い始めたとき、彼は週末だけに制限することを誓いました。博士課程の1年目が終わる頃には、彼は毎日吸うようになり、2年目の終わりには新たなルールを設けました：作業中は10ミリグラムのジョイント、作業していないときは30ミリグラムのジョイント、特別な時だけは300ミリグラムのジョイント…本当に酔っ払うために。ムハンマドは、博士課程の学業の集大成である資格試験に失敗しました。彼は二度目の挑戦でも再び失敗しました。プログラムから退学させられそうになりましたが、教授たちを説得して最後のチャンスを与えてもらいました。2015年の春、ムハンマドは資格試験に合格するまで禁酒を誓いました。彼はその後の1年間、大麻を断ち、これまで以上に努力しました。彼の最終報告書は100ページを超えるものでした。「それは」と彼は言いました。「私の人生で最もポジティブで生産的な年の一つでした。」その年、彼は資格試験に合格し、試験の翌晩、友人が祝うために大麻を持ってきました。最初、ムハンマドは断りました。 しかし、彼の友人は言った。「君のように賢い人が中毒になるなんてありえないよ。」ムハンマドは自分に言い聞かせた。「今回は特別だ、卒業するまでまたやらない。」月曜日には、「卒業するまでまたやらない」というのが、「授業のある日はマリファナを吸わない」ということになり、さらに「難しい授業のある日はマリファナを吸わない」、次に「試験のある日はマリファナを吸わない」、そして「午前9時前にはマリファナを吸わない」というように変わっていった。ムハンマドは賢かった。では、なぜ彼は自分が吸うたびに自分で決めた時間制限を守れないことに気づかなかったのだろうか？それは、一度カンナビスを使い始めると、彼は理性ではなく快楽と苦痛のバランスによって支配されるからだった。一度のジョイントでも、論理に影響されにくい欲望の状態を生み出した。影響下にあると、彼は喫煙の即時的な報酬を長期的な結果と客観的に評価することができなくなった。遅延割引が彼の世界を支配していた。ムハンマドの場合、時間的な自己制約は限界があり、適度なカンナビスの使用は選択肢になりそうもなかった。彼は別の方法を見つけなければならず、最終的には見つけた。 カテゴリー的自己制約 ジェイコブは再発から1週間後に再び私のところに来た。彼はその1週間、何も使っていなかった。彼は自分の機械を、同じ日に回収されることを知っているゴミ箱に捨てた。また、彼はノートパソコンやタブレットもしまった。彼は数年ぶりに教会に行き、家族のために祈った。「自分自身や自分の問題を考えないことは良い変化だった。自分を恥じるのもやめた。私の話は悲しいけれど、何かできることがある。」 彼は一瞬黙った。「でも、気分が良くないんだ」と彼は言った。「月曜日に君に会って、金曜日には自殺を考えるけれど、実行はしないとわかっている。」 「それは使用からの落ち込みだよ」と私は言った。「感情が波のように押し寄せるのを受け入れなさい。辛抱強く、時間が経てば気分が良くなるよ。」 その後の数週間と数ヶ月、ジェイコブはポルノ、チャットルーム、TENSユニットへのアクセスを制限するだけでなく、「あらゆる形の欲望」へのアクセスも制限することで禁欲を維持することができた。彼はテレビ、映画、YouTube、女子バレーボールの試合など、性的に挑発的なイメージを提示するものを見なくなった。彼は特定のニュース記事を飛ばした。例えば、ドナルド・トランプと不倫関係にあったとされるストリッパー、ストーミー・ダニエルズに関する記事などだ。彼は朝、鏡の前で髭を剃る前にショーツを履いた。自分の裸を見ること自体がトリガーだった。「私は長い間自分の体で遊んでいた。もうそれはできない」と彼は言った。「私は中毒者の心を楽しませるようなものを避けなければならない。」 カテゴリー的自己制約は、ドーパミンを異なるカテゴリーに分けることで消費を制限する。自分が許可するサブタイプと、許可しないサブタイプだ。この方法は、好みの薬物だけでなく、薬物への欲求を引き起こすトリガーを避けるのにも役立つ。この戦略は、完全に排除できないが、より健康的な方法で消費しようとしている物質、例えば食べ物、性、スマートフォンなどに特に有効だ。 私の患者ミッチはスポーツ賭博に依存していました。彼は40歳になるまでに、ギャンブルで100万ドルを失っていました。ギャンブラーズ・アノニマス（匿名ギャンブラーの会）への参加は、彼の回復にとって重要な部分でした。彼はこの会に関わることで、スポーツへの賭けだけでなく、テレビでのスポーツ観戦や新聞のスポーツ欄を読むこと、スポーツ関連のインターネットサイトを閲覧すること、スポーツラジオを聴くことも避けなければならないことを学びました。彼は自分の地域のすべてのカジノに電話をかけ、「入場禁止リスト」に載せてもらいました。ミッチは、自分の選んだ薬物以外の物質や行動を避けることで、スポーツ賭博への再発リスクを軽減するために、カテゴリー的な自己束縛を利用することができました。自分自身を禁止しなければならないというのは、悲劇的でありながらも感動的なことです。 一方、ジェイコブにとっては、自分自身や他人の裸の体を隠すことが回復の重要な部分でした。禁じられた性的行為に関与するリスクを最小限に抑えるために体を隠すことは、多くの文化的伝統の中で長い間行われてきたことであり、現在も続いています。コーランは女性の慎みについてこう述べています。「信じる女性たちに、目を下に向け、私的な部分を守り、自分の飾りをさらけ出さないように言いなさい…そして、頭巾の一部を胸にかけ、自分の飾りをさらけ出さないようにしなさい。」 末日聖徒イエス・キリスト教会（LDS教会）は、メンバーに対して「ショートパンツや短いスカート、腹部を覆わないシャツ、肩を覆わない服や前後が低い服装」を控えるようにという公式な声明を出しています。 カテゴリー的な自己束縛は、意図せずにトリガーを許可された活動のリストに含めてしまった場合に失敗します。このような間違いは、経験に基づいた精神的なふるい分けプロセスで修正できます。しかし、カテゴリー自体が変わった場合はどうでしょうか？アメリカでよく知られたダイエットの伝統—ベジタリアン、ビーガン、生食ビーガン、グルテンフリー、アトキンス、ゾーン、ケトジェニック、旧石器時代、グレープフルーツ—は、カテゴリー的な自己束縛の一例です。私たちは医療的、倫理的、宗教的な理由からこれらのダイエットを追求します。しかし、理由が何であれ、最終的な効果は大きな食材カテゴリーへのアクセスを減少させ、それが消費を制限します。 しかし、ダイエットがカテゴリー的な自己束縛の一形態である場合、市場の力によって時間とともにカテゴリーが変わると、その脅威にさらされます。北米の家庭の15％以上がグルテンフリー製品を使用しています。グルテンフリーの人々の中には、セリアック病という自己免疫疾患を持ち、グルテンの摂取が小腸に損傷を与えるためにグルテンを避けている人もいます。しかし、ますます多くの人々が、高カロリーで栄養価の低い炭水化物の摂取を制限するためにグルテンフリーを選んでいます。問題は、2008年から2010年の間にアメリカで約3,000種類の新しいグルテンフリーのおやつが導入され、現在、グルテンフリー市場で最も売上が高いパッケージ商品カテゴリーはベーカリー製品であるということです。2020年には、アメリカにおけるグルテンフリー製品の価値は103億ドルと推定されました。 グルテンフリーの食事法は、以前はケーキやクッキー、クラッカー、シリアル、パスタ、ピザなどの高カロリーな加工食品の摂取を効果的に制限していましたが、今ではそうではなくなりました。グルテンを避けるためにグルテンフリーの食事法を利用していた人々にとっては朗報かもしれません。しかし、パンやケーキ、クッキーの摂取を制限するためにグルテンフリーを利用していた人々にとっては、その効果が薄れてしまったのです。グルテンフリーの食事法の進化は、消費をコントロールしようとする試みが現代の市場の力によって迅速に反発される様子を示しており、私たちのドーパミン経済に内在する課題の一例です。 かつてタブーとされていた薬物が、しばしば医薬品の名の下に社会的に受け入れられる商品に変わる現代の例は数多くあります。タバコは電子タバコやZYNパウチに変わり、ヘロインはオキシコドンに、カンナビスは「医療用マリファナ」となりました。禁欲を誓った途端に、古い薬物が新しく魅力的にパッケージされた製品として再登場し、「これで大丈夫。あなたにとって良いものだよ」と言ってくるのです。悪魔化されたものを神格化することは、別の形の自己束縛の一種です。先史時代から、人間は精神を変容させる薬物を宗教儀式や通過儀礼、または医薬品として使用するための神聖なカテゴリーに昇華させてきました。この文脈では、特別な訓練を受けたり特別な権限を与えられた祭司やシャーマンなどの指定された者だけが、これらの薬物を投与することが許されています。 7000年以上にわたり、幻覚剤（サイケデリックス）、すなわちマジックマッシュルームやアヤワスカ、ペヨーテは、さまざまな文化で聖なる用途を持っていました。しかし、1960年代のカウンターカルチャー運動で幻覚剤が人気を博し、広く入手可能になると、害が増加し、LSDは世界のほとんどの地域で違法となりました。現在、幻覚剤や他のサイケデリックスを再び使用しようという動きがありますが、それはサイケデリック支援心理療法という擬似神聖な文脈の中でのみ行われています。特別に訓練を受けた精神科医や心理学者が、精神的健康の治療法として幻覚剤や他の強力な精神作用物質（シロシビン、ケタミン、エクスタシー）を投与しています。数週間にわたって複数回のトークセラピーと交互に1〜3回のサイケデリックスの限られた投与が、現代のシャーマニズムの同等物となっています。 これらの薬物へのアクセスを制限し、精神科医をゲートキーパーとすることで、これらの化学物質の神秘的な特性（一体感、時間の超越、ポジティブな気分、畏敬の念）を活用しつつ、誤用や過剰使用、依存症を防ぐことが期待されています。しかし、選んだ薬物に神聖さを与えるために、シャーマンや精神科医を必要としない人々もいます。今や有名なスタンフォードのマシュマロ実験では、実験に参加した子供のうち少なくとも一人が、完全に自分自身でその神聖さを管理することができました。 スタンフォードのマシュマロ実験は、1960年代後半にスタンフォード大学で心理学者ウォルター・ミッシェルによって行われた一連の研究で、遅延満足について調査するものでした。3歳から6歳の子供たちには、すぐに得られる小さな報酬（マシュマロ1つ）と、約15分待てば得られる2つの小さな報酬（マシュマロ2つ）の選択肢が与えられました。その間、研究者は部屋を離れ、再び戻ってきました。マシュマロは、他に気を散らすものがない空の部屋のテーブルの上に置かれました：おもちゃも他の子供もいません。研究の目的は、子供たちが遅延満足を発達させる時期を特定することでした。後の研究では、遅延満足の能力の有無がどのような現実の結果に関連しているかが調査されました。研究者たちは、約100人の子供のうち、3分の1が2つ目のマシュマロを得るために十分な時間待つことができたことを発見しました。年齢は大きな要因であり、年上の子供ほど待つことができる傾向がありました。フォローアップの研究では、2つ目のマシュマロを待つことができた子供たちは、SATスコアが高く、教育の達成度も良く、全体的に認知的および社会的に適応が良い青年に成長する傾向があることが示されました。 実験のあまり知られていない詳細の一つは、子供たちが最初のマシュマロを食べないように奮闘している15分間に何をしていたかです。研究者の観察によれば、子供たちは「目を手で覆ったり、トレイが見えないように振り向いたり... 机を蹴ったり、ポニーテールを引っ張ったり、マシュマロを小さなぬいぐるみのように撫でたりしていました」。目を覆ったり振り向いたりする行為は、身体的な自己束縛を思い起こさせます。ポニーテールを引っ張ることは、身体的な痛みを気を散らす手段として使うことを示唆しています... これは後で詳しくお話しします。しかし、マシュマロを撫でることについてはどうでしょうか？この子供は、望ましい物体から背を向ける代わりに、それをペットのように扱い、食べるにはあまりにも貴重な存在にしたのです。私の患者ジャスミンは、毎日最大10本のビールを飲む過剰なアルコール消費について助けを求めてきました。治療の一環として、私は彼女に自己束縛の戦略として自宅からすべてのアルコールを取り除くようアドバイスしました。彼女はほとんど私のアドバイスに従いましたが、ひとひねり加えました。彼女は冷蔵庫に1本だけビールを残し、それを「トーテミックビール」と呼びました。彼女はそれを飲まないという選択の象徴、彼女の意志と自律の表れと見なしました。彼女は、世界にある膨大な量のビールを飲まないというよりも、ただその1本のビールを飲まないことに集中すればよいと自分に言い聞かせました。このメタ認知的な手法、誘惑の対象を抑制の象徴に変えることが、ジャスミンの禁酒を助けました。彼の回復の2度目の試みから半年後、私は待合室でジェイコブに会いました。彼に会うのは数ヶ月ぶりでした。 彼に目を向けた瞬間、彼がうまくやっていることが分かりました。それは彼の服のフィット感、体にぴったりと寄り添う様子から感じ取れました。しかし、服だけではありません。彼の肌もまた、自己と世界に繋がっていると感じるときのように、彼にぴったりと合っていました。これは精神医学の教科書には載っていないことですが、何十年も患者を見てきた私が気づいたことです。人々が良くなると、すべてがまとまり、正しさを持つのです。その日、ジェイコブには正しさがありました。「妻が私の人生に戻ってきました」と、私のオフィスに入ったときに彼は言いました。「まだ別々に住んでいますが、シアトルに行って彼女に会い、素晴らしい二日間を過ごしています。クリスマスも一緒に過ごす予定です。」 「それは良かったですね、ジェイコブ。」 「私は自分の執着から解放されました。特定の行動を強いられることはありません。再び自分の行動について決断する自由があります。再発からほぼ6ヶ月が経ちました。このまま今の調子を続ければ、大丈夫だと思います。大丈夫以上に。」 彼は私を見て微笑みました。私も微笑み返しました。ジェイコブが性的欲望を引き起こす可能性のあるものを避けるために取った驚くべき手段は、現代の感覚から見るとまるで中世のようで、まるで髪の毛のシャツを着ているかのようです。しかし、彼は新しい生き方に束縛されていると感じるどころか、解放されたと感じていました。強迫的な過剰消費から解放され、再び他の人々や世界と喜び、好奇心、そして自発性を持って関わることができるようになったのです。彼はある種の尊厳を感じていました。イマヌエル・カントが『道徳形而上学』で書いたように、「私たちがこの内なる立法を行う能力を自覚するとき、（自然の）人間は自らの中に道徳的な人間に対する敬意を感じることを強いられます。」自分を束縛することは、自由になる方法なのです。 第6章 壊れたバランス？ 「私は希望しています」とクリスは私のオフィスに座り、バックパックを調整し、目にかかった髪を押し上げ、膝を揺らしながら言いました（彼が常に動いていることは、これからの数年で学ぶことになるでしょう）、「あなたが私のブプレノルフィンを続けてくれることを。とても助かっています。実際、それは控えめな表現です。これがなければ生きていられたかどうか分かりませんし、私に処方してくれる人を見つける必要があります。」 ブプレノルフィンは、テバインから派生した半合成オピオイドで、アヘンポピーから抽出されます。他のオピオイドと同様に、ブプレノルフィンはμ-オピオイド受容体に結合し、痛みやオピオイドへの渇望から即座に解放します。簡単に言えば、ブプレノルフィンは快楽と痛みのバランスを元のレベルに戻すことで、クリスのような人が渇望との戦いをやめて、生活に戻ることを可能にします。ブプレノルフィンが違法なオピオイドの使用を減少させ、過剰摂取のリスクを低下させ、生活の質を向上させるという証拠は豊富にあります。しかし、ブプレノルフィンが誤用されたり、転売されたり、路上で売られたりするオピオイドであるという事実は無視できません。強いオピオイドに依存していない人々にとって、ブプレノルフィンは陶酔感を生むことがあります。ブプレノルフィンを服用している人々は、服用を中止したり、減らしたりするとオピオイドの離脱症状や渇望を経験します。 実際、私の患者の中には、ブプレノルフィンからの離脱はヘロインやオキシコドンのどんな経験よりもはるかにひどいと語る人もいました。「あなたの話を聞かせてくれ」とクリスに言いました。「それから私の考えを伝えるよ。」 クリスは2003年にスタンフォードに到着しました。彼の義父が古い借り物のシボレー・サバーバンでアーカンソーから連れてきてくれました。そのSUVはクリスの持ち物でいっぱいで、学生寮の入り口に群がるピカピカの新しいBMWやレクサスの中で目立っていました。クリスは時間を無駄にせず、寮の部屋を細心の注意を払って整理しました。まずはCDコレクションをアルファベット順に並べました。彼はコースカタログを読み、クリエイティブライティング、ギリシャ哲学、ドイツ文化における神話と現代性を選びました。作曲家、映画監督、作家になることを夢見ていました。彼の計画は、他の学生たちと同様に壮大でした。これが彼の華々しいスタンフォードの始まりになるはずでした。 授業が始まると、クリスは期待通りに良い成績を収めました。彼は一生懸命勉強し、優秀な成績を取りました。しかし、別の面では彼はうまくいっていませんでした。彼は一人で授業に出席し、一人で部屋や図書館で勉強し、一人で寮の共用スペースでピアノを弾いていました。「コミュニティ」というキャンパスの人気の言葉は、彼には届きませんでした。私たちの多くは、大学生活の初期に仲間を見つけるのに苦労したことを思い出すでしょうが、クリスはそれ以上に苦労していました。今でも正確に理由を言うのは難しいです。彼は見た目の良い若者で、思慮深く、愛想も良く、人を喜ばせたいと思っていました。もしかしたら、アーカンソーの貧しい子供であることが関係していたのかもしれません。彼の孤独なキャンパス生活は、2年生になるまで続き、アルバイトで出会った女の子と出会うまででした。彼の彫刻のような顔立ち、柔らかい茶色の髪、引き締まった筋肉質の体は常に注目を集めていました。彼とその女の子はキスを交わし、クリスは瞬時に恋に落ちました。彼女が彼氏がいると言ったとき、彼はそれが重要ではないと決めました。彼女と一緒にいたいと思い、何度も彼女を探し続けました。彼が諦めなかったため、彼女は彼をストーカーだと非難し、共通の上司に報告しました。その結果、彼は仕事を失い、学校の管理者から叱責を受けました。仕事も彼女も失った彼は、唯一の解決策は自殺だと決意しました。クリスは母親に別れのメールを書きました。「ママ、私は清潔な下着を履いているよ。」彼はナイフを借り、CDプレーヤーと慎重に選んだCDを持ってローブルフィールドに向かいました。夕暮れ時で、彼の計画は薬のボトルを飲み干し、手首を切り、死を夕日と同時に迎えることでした。音楽はクリスにとって重要で、彼は最後の曲を慎重に選びました。インターポールの「PDA」という曲です。これはリズミカルで力強い曲で、歌詞は聞き取りにくいです。最後のスタンザはこうなっています。「今夜は眠れ、今夜は眠れ、今夜は眠れ、今夜は眠れ。言いたいことがある、やるべきことがある、言うことはない、やることはない。」 クリスは曲の最後まで待ってから、ナイフの鋭い刃をそれぞれの手首に押し当てた。開けた野原で手首を切って自殺を試みるのは、あまり効果的な戦略ではないことがわかった。30分後、彼の手首の血は固まり、暗闇の中で人々が通り過ぎるのを見ていた。彼は寮の部屋に戻り、薬を吐き出し、911に電話をかけた。救急隊員が来て、彼をスタンフォード病院に運び、精神科病棟に入院することになった。最初に彼を訪れたのは義理の父だった。母親も来る予定だったが、飛行機に乗れなかった。彼女は長年の飛行機恐怖症を抱えていた。生物学上の父親も、年に数回しか会わないが、姿を現した。父親はクリストファーの手首にある赤く腫れた切り傷を見て、衝撃を受けた。クリスは精神科病棟に合計2週間入院していた。その間、彼は制御された予測可能な環境にいることにほっとしていた。スタンフォード大学の代表者が病棟を訪れ、状況に鑑みて、彼は大学が判断するまで十分に回復するまで医療休暇を取らなければならないと告げられた。クリスはアーカンソーに戻り、母親と義理の父と一緒に暮らすことになった。彼はウェイターの仕事を得た。そして、薬物に出会った。2007年の秋、クリスは再びスタンフォードに戻った。秋学期に入学する前に、学生メンタルヘルスの責任者と居住学部長と面会し、進捗を報告し、再入学の説得力のある理由を示す必要があった。面会の前日、彼はスタンフォードで知り合った女の子のところに泊まった。彼女とはあまり親しくなかったが、彼女も「問題を抱えていた」ため、クリスは大学の手続きを整える間、彼女の家に一晩か二晩泊まらせてもらえないかと気軽に頼むことができた。面接の前夜、クリスは「コカインをやりながら」、フロイトの『文明とその不満』を読んでいた。朝になると、彼は大学の管理者たちと会うにはあまりにも混乱していると結論づけた。その日のうちに家に飛んで帰った。クリスは次の1年間、アーカンソー大学で100度を超える暑さの中、土を掘り、マルチを広げ、芝を刈る仕事をして過ごした。彼はその肉体的な作業が好きで、体を動かすことで思考から気を紛らわせることができた。彼は樹木医に昇進し、主に木の幹や枝を木材チッパーに押し込む仕事をしていた。仕事をしていないときは、音楽を作曲し続け、スコアを次々と書きながら、彼にとって欠かせない存在となった大麻を吸っていた。クリスは翌年の秋に再びスタンフォードに戻った。今回は対面での面会は必要なかった。クリスは、ポケットに歯ブラシ、手にノートパソコンを持って、ジャック・リーチャーのように寮に現れた。彼は服を着たままマットレスの上で寝ており、シーツはなかった。彼は成功するために必要だと認識していた構造的な生活を自分に強いることにした。 新しい考え方の一環として、彼は専攻を変更した。これからは化学を学ぶことにしたのだ。また、彼は大麻をやめると誓ったが、その決意はわずか三日で揺らぎ、再び毎日吸うようになった。彼は自分の部屋に隠れ、ルームメイトである「インディアンの男」がいないタイミングを見計らっていた。中間試験の時期になると、クリスは、ほとんどの勉強時間をハイな状態で過ごしたので、中間試験もハイで臨むべきだと考えた。心理学の授業で読んだ「状態依存学習」という概念が頭に浮かんだ。試験の二問目にたどり着くと、彼はその内容を全く理解していないことに気づき、試験を完了することができなかった。彼は立ち上がり、試験用紙をゴミ箱に投げ捨てて教室を出た。翌日、彼は帰宅するための飛行機に乗った。スタンフォードを三度目に去るのは、クリスにとって違った感覚だった。そこには絶望感が漂っていた。家に帰ると、彼は全く野心を失い、音楽を作り続けることさえも考えられなかった。彼は大麻を吸うだけでなく、酒を大量に飲むようになった。そして、初めてオピオイドを試すことになったが、2009年のアーカンソー州では、オピオイドの製造業者や流通業者が州に何百万ものオピオイド鎮痛剤を供給していたため、簡単に手に入った。同年、アーカンソー州の医師は、州に住む100人あたり116件のオピオイド処方箋を書いていた。オピオイドを服用している間、クリスが求めていたものが突然手の届くところにあるように感じられた。彼は陶酔感を味わったが、それが重要なのではなかった。重要なのは、彼がつながりを感じていたことだった。彼は親戚や知人に電話をかけ、話をし、共有し、打ち明けた。薬物によって生まれた親密さは、彼がハイな状態の時にはリアルに感じられたが、オピオイドが切れるとすぐに消えてしまった。彼は、薬物によって作られた親密さは持続しないことを学んだ。オピオイドの断続的な使用は、彼の次のスタンフォード大学への入学試みについて回った。2009年の秋、四度目の挑戦で戻った彼は、年齢的にも地理的にも学部生の仲間から孤立していた。彼は平均的な二年生よりも五歳年上だった。彼は大学院生用の住宅に配置され、素粒子物理学の大学院生と二人部屋を共有していた。彼らには共通点がほとんどなく、お互いの邪魔にならないように努力していた。彼は勉強と薬物使用を中心にしたルーチンを確立した。彼は禁断症状を克服しようとすることを諦め、「薬物中毒者」として自分を受け入れるようになった。彼は毎日、自分の寝室で一人で大麻を吸っていた。毎週金曜日の夜、彼は一人でサンフランシスコに行き、ヘロインを手に入れた。路上での一回の注射は15ドルで、5秒から15秒の高揚感と数時間続く余韻をもたらした。彼はその後のダウンを和らげるために、さらに大麻を吸った。第一四半期の中頃、彼はヘロインを買うためにノートパソコンを売った。そして、コートも売った。彼は街を彷徨いながら寒さを感じていた。彼は語学の授業で出会った二人のイギリス人学生と友達になろうと一度試みた。彼は彼らに、自分が映画を作りたいと思っていること、そしてその映画に彼らを出演させたいと伝えた。 彼は写真に興味を持ち始め、時々キャンパスを歩き回って写真を撮っていた。最初は彼のことを魅力的だと思っていたようだが、彼が映画のアイデアを話したとき—アメリカのアクセントで話しながら食事をする様子を撮影するという—彼らは戸惑い、以降は彼を避けるようになった。「私はいつもこういう変わった考えを持っているんだ。変わったアイデア。それがあるから、他の人に自分の考えていることを話したくないんだ。」 その間、クリスは授業に出席し、ほとんどの科目でAを取ったが、異常行動の対人基盤の授業だけはBだった。クリスマスには家に帰り、そのまま戻ってこなかった。2010年の秋、クリスはスタンフォード大学に再入学しようと最後の半端な試みをした。彼はメンローパークのキャンパス外に部屋を借り、新たに人間生物学を専攻すると宣言した。数日後、彼は家主から痛み止めを盗み、アンビエンの処方を受けて、それを粉砕して注射した。彼は5ヶ月間、苦しい日々を過ごし、その後スタンフォードを去った。今回は二度と戻ることはないだろうと思っていた。アーカンソーの実家に戻ったクリスは、日々を薬に溺れて過ごした。朝に注射を打ち、数時間後に効果が切れると、両親の家のベッドに横たわり、時間が過ぎるのを待っていた。そのループは終わりがなく、逃れられないように思えた。2011年の春、クリスは酔っ払ってアイスクリームを盗んで警察に捕まった。彼には刑務所かリハビリの選択肢が与えられ、リハビリを選んだ。2011年4月1日、リハビリでクリスはブプレノルフィンという薬を処方された。これは商標名で言うとサブオキソンとして知られている。クリスはブプレノルフィンが自分の命を救ったと考えている。ブプレノルフィンで2年間の安定を得た後、クリスはスタンフォード大学に戻る最後の試みをすることに決めた。2013年、彼は高齢の中国人男性からトレーラーハウスのベッドを借りた。彼には他に選択肢がなかった。キャンパスに来て最初の月、彼は私に助けを求めに来た。もちろん、私はクリスにブプレノルフィンを処方することに同意した。3年後、彼は優秀な成績で卒業し、博士号を取得した。彼の「変わった」アイデアは、実験室にぴったり合っていた。2017年、彼は彼女と結婚した。彼女は彼の過去を知っており、なぜ彼がブプレノルフィンを服用しているのか理解していた。彼女は時々、彼の「ロボットのような感情の欠如」を嘆いていた。特に、彼女が怒りを感じるべきだと思ったときに、彼が怒らないことに対して。しかし、基本的には生活は良好だった。クリスはもはや渇望や怒り、その他の耐え難い感情に圧倒されることはなかった。彼は日々実験室で過ごし、仕事の後は急いで妻のもとに帰った。彼らはすぐに第一子を期待していた。2019年のある日、私は月例のセッションの際にクリスに言った。「君はとても良くやっているし、長い間そうだった。ブプレノルフィンをやめることを考えたことはある？」彼の答えは明確だった。「私はブプレノルフィンをやめたくない。私にとってはスイッチのようなものだった。ヘロインをやめるだけでなく、私の体に必要なものを与えてくれた。それは他のどこにも見つけられなかったものだ。」 レベルバランスを回復するための薬？私はあの日、クリスが言ったことをよく考えた。ブプレノルフィンが彼に他のどこにもないものを与えてくれたということを。 長期間の薬物使用が彼の快楽と痛みのバランスを崩し、ただ「普通」に感じるためにオピオイドが一生必要になるほどだったのだろうか？もしかしたら、ある人々の脳は、長期間の禁断症状の後でも、恒常性を回復するために必要な可塑性を失ってしまうのかもしれない。もしかしたら、悪影響が去った後でも、彼らのバランスは痛みの側に永遠に偏ったままなのかもしれない。クリスは、オピオイドが彼が生まれつき持っていた化学的不均衡を修正するものだと言っていたのだろうか？1990年代に医学部と研修医を経て学んだことは、うつ病、不安、注意欠陥、認知の歪み、睡眠問題などを抱える人々の脳は、糖尿病の人々が十分なインスリンを分泌できない膵臓を持っているのと同じように、正常に機能していないということだった。この理論に基づけば、私の仕事は欠けている化学物質を補充し、人々が「普通」に機能できるようにすることだ。このメッセージは広く普及し、製薬業界によって積極的に推進され、医師や患者の間で受け入れられたのだ。あるいは、クリスは別のことを言おうとしていたのかもしれない。彼は、ブプレノルフィンが彼の脳の欠乏を補うのではなく、世界の欠乏を補っていると言っていたのかもしれない。もしかしたら、世界がクリスを裏切り、ブプレノルフィンが彼が適応するための最良の方法だったのかもしれない。問題がクリスの脳にあったのか、世界にあったのか、長期間の薬物使用によるものだったのか、生まれつきの問題だったのかにかかわらず、私は快楽の側に働きかける薬を使用することについていくつかの懸念を抱いている。まず第一に、快楽の側に働きかける薬は依存性を引き起こす可能性がある。処方された刺激薬に依存した大学生デイビッドは、医師から診断された病状のために刺激薬を処方されることが、依存や中毒の問題から免疫を与えるわけではないことの生きた証拠だ。処方された刺激薬は、ストリートで流通しているメタンフェタミン（アイス、スピード、クランク、クリスティーナ、ノードーズ、スコビー・スナックス）の分子的な同等物だ。これらは脳の報酬経路でドーパミンの急増を引き起こし、「乱用の高い可能性を持つ」とは、アデラールに関する食品医薬品局の警告からの直接の引用だ。第二に、これらの薬が実際に期待通りに機能しない、あるいはさらに悪化させる可能性があるとしたらどうなるのだろうか？クリスにはブプレノルフィンが効果を示していたが、精神科薬全般に関する証拠は十分ではなく、特に長期使用においてはそうだ。オーストラリア、カナダ、イギリス、アメリカの4つの資源が豊富な国々で抗うつ薬（プロザック）、抗不安薬（ザナックス）、催眠薬（アンビエン）などの精神科薬に対する資金が大幅に増加したにもかかわらず、これらの国々での気分や不安の症状の有病率は減少していない（1990年から2015年）。これらの発見は、貧困やトラウマなどの精神疾患のリスク要因の増加を考慮に入れても持続しており、統合失調症のような重度の精神疾患を研究しても同様だ。 不安や不眠に悩む患者が、ベンゾジアゼピン（ザナックスやクロノピン）やその他の鎮静催眠薬を1ヶ月以上毎日服用すると、逆に不安や不眠が悪化することがあります。また、痛みを抱える患者がオピオイドを1ヶ月以上毎日服用すると、オピオイド依存症のリスクが高まるだけでなく、痛みが悪化する可能性もあります。これは「オピオイド誘発性過敏症」と呼ばれる現象で、オピオイドが繰り返し投与されることで痛みを悪化させることを指します。注意欠陥障害のために処方されるアデラールやリタリンといった薬は短期的な記憶や注意力を促進しますが、長期的な複雑な認知能力の向上や学業成績の向上に関する証拠はほとんどありません。公衆衛生心理学者のグレッチェン・ルフェーバー・ワトソンとその共著者たちは、『アメリカの大学キャンパスにおけるADHD薬物乱用危機』の中で、「新たな説得力のある証拠が、ADHDの薬物治療が学業や社会的・感情的機能の悪化と関連していることを示している」と述べています。 最近のデータによると、以前は「習慣性がない」と考えられていた抗うつ薬も耐性や依存を引き起こし、長期的にはうつ病を悪化させる可能性があることが示されています。この現象は「遅発性不快感」と呼ばれています。依存の問題やこれらの薬が本当に役立つかどうかという疑問を超えて、私はより深い疑問に悩まされています。それは、精神薬を服用することで私たちの人間性の本質的な側面を失ってしまうのではないかということです。1993年、精神科医のピーター・クレイマー博士は『プロザックを聴く』という画期的な著書を出版し、抗うつ薬が人々を「より良い状態」にするという主張をしました。しかし、もしクレイマーが間違っていたらどうなるのでしょうか？私たちを「より良い状態」にするのではなく、精神薬が私たちを「他の状態」にしているのではないかという疑問が浮かびます。 私の患者の中には、精神科の薬が痛みを伴う感情から短期的な安堵をもたらす一方で、特に悲しみや畏敬の念といった強い感情を体験する能力を制限していると語る人が多くいました。抗うつ薬を服用している間は順調に見えた患者の一人は、オリンピックのCMを見ても涙を流さなくなったと私に話しました。彼女はそれについて話すときに笑い、うつ病や不安からの安堵のために自分の感情的な側面を手放すことを幸せに思っていました。しかし、自分の母親の葬儀でさえ涙を流せなくなったとき、彼女の中で何かが変わったのです。彼女は抗うつ薬をやめ、その後しばらくしてより広い感情の幅を感じるようになり、うつ病や不安も増えましたが、その低い感情も人間らしさを感じるためには価値があると決断しました。 もう一人の患者は、慢性的な痛みのために10年以上高用量のオキシコンチンを服用していましたが、数ヶ月後に夫と一緒に私のところに戻ってきました。彼に会うのは初めてでした。彼は長年にわたって多くの医者に疲れ果てていました。「オキシを服用していた妻は、音楽を聴かなくなった」と彼は言いました。「今はその薬をやめたので、彼女は再び音楽を楽しんでいます。私にとっては、結婚したときの彼女を取り戻したように感じます。」 私自身も精神薬に関する経験があります。 幼少期から落ち着きがなく、イライラしがちだった私は、母にとって育てるのが難しい子供でした。彼女は私の気分を和らげる手助けをしようと奮闘し、その過程で自分自身を親としての無力さを感じていたようです。少なくとも、私の過去の解釈ではそうです。彼女は、従順で素直な兄を好んでいたことを認めています。私も兄の方が好きでしたし、母がフラストレーションで手をこまねいているとき、兄は実質的に私を育ててくれました。20代の頃、私は「非定型うつ病」と診断され、慢性的な軽度のイライラや不安のためにプロザックを始めました。すぐに気分が良くなりました。主に、大きな問いを考えるのをやめました。「私たちの目的は何か？自由意志はあるのか？なぜ私たちは苦しむのか？神は存在するのか？」その代わりに、ただ日常をこなすようになりました。また、人生で初めて母と仲良くなりました。彼女は私と一緒にいるのが楽しいと感じ、私はより良い存在であろうと楽しむようになりました。私は彼女にとってよりフィットするようになったのです。 数年後、妊娠を試みるためにプロザックをやめたとき、私は以前の自分に戻りました：不機嫌で、疑問を持ち、落ち着きがない状態です。ほぼすぐに、母との関係は再び対立するようになりました。同じ部屋にいるだけで、空気がピリピリとした緊張感を持っているように感じました。数十年後の私たちの関係はわずかに改善しましたが、最小限の交流が最も良い結果をもたらします。これは私を悲しくさせます。なぜなら、私は母を愛しており、彼女も私を愛していることを知っているからです。しかし、プロザックをやめたことを後悔はしていません。プロザックを使わない私の性格は、母には合わないかもしれませんが、そうでなければできなかったことをする機会を与えてくれました。今日、私は少し不安で、やや抑うつ的な懐疑主義者であることにやっと満足しています。私は摩擦や挑戦、何かに取り組んだり戦ったりすることが必要な人間です。世界に合わせて自分を縮小するつもりはありません。私たちの誰かがそうすべきでしょうか？世界に適応するために自分を薬で治療することで、私たちはどんな世界に妥協しているのでしょうか？痛みや精神的な病を治療する名目の下で、私たちは大部分の人々を耐え難い状況に対して生化学的に無関心にしてしまっているのでしょうか？さらに悪いことに、精神薬は特に貧しい人々、失業者、権利を奪われた人々の社会的コントロールの手段になってしまったのでしょうか？精神科の薬は、貧しい人々、特に貧しい子供たちに対して、より頻繁に、より多く処方されています。2011年のCDCの国立健康統計センターによる国民健康面接調査のデータによると、6歳から17歳のアメリカの子供たちの7.5％が「感情的および行動的な困難」のために処方された薬を服用していました。貧しい子供たちは、貧困に住んでいない子供たちよりも精神科の薬を服用する可能性が高かった（9.2％対6.6％）。男の子は女の子よりも薬を服用する可能性が高く、非ヒスパニック系の白人は有色人種よりも薬を服用する可能性が高かったです。ジョージア州のメディケイドデータを全国に拡張すると、最大で1万人の幼児がリタリンのような精神刺激薬を受けている可能性があります。 精神科医エド・レビンは、特に貧しいアメリカの若者における過剰診断と過剰投薬の問題について次のように述べています。「怒りの傾向は、すべての行動と同様に、何らかの生物学的要因を含む必要がありますが、より重要なのは、患者が不利で非人道的な扱いに対して反応していることを反映しているかもしれません。」この現象はアメリカに限ったことではありません。スウェーデンで行われた全国的な研究では、「地域の貧困度」（教育、収入、失業、福祉支援の指標）に基づいて、さまざまな精神科薬の処方率が分析されました。各種の精神科薬について、地域の社会経済的地位が低下するにつれて、精神科薬の処方が増加することがわかりました。彼らの結論は、「これらの結果は、地域の貧困度が精神科薬の処方と関連していることを示唆しています。」オピオイドもまた、貧しい人々に不均衡に処方されています。アメリカ合衆国保健福祉省によると、「貧困、失業率、人口に対する雇用率は、処方オピオイドの普及や物質使用の指標と強く相関しています。経済的見通しが悪い郡では、オピオイドの処方、オピオイド関連の入院、薬物過剰摂取による死亡率が高くなる傾向があります。」メディケイド、つまり最も貧しく脆弱な人々のための連邦資金による健康保険に加入しているアメリカ人は、非メディケイド患者の2倍の割合でオピオイド鎮痛剤を処方されています。メディケイド患者は、非メディケイド患者の3倍から6倍の割合でオピオイドによって死亡しています。私がクリスのオピオイド依存症を治療するために処方していたブプレノルフィン維持療法（BMT）などの薬も、健康の心理社会的要因が同様に考慮されない場合、「臨床的放棄」の一形態となる可能性があります。アレクサンドレア・ハッチャーと彼女の同僚たちは、雑誌『Substance Use and Misuse』において次のように書いています。「人種や階級の特権を持たない患者の基本的なニーズに注意を払わなければ、BMTは薬物だけでは解放的ではなく、彼らの回復にとって十分であると見なされる限り、制度的な無視や構造的暴力の一形態に変わる可能性があります。」 SF映画『セレニティ』（2005年）は、ジョス・ウィードン監督によって描かれた未来の世界を想像しています。そこでは、国家の指導者たちが壮大な実験を行います。彼らは、貪欲、悲しみ、不安、怒り、絶望に対して惑星全体の人口を免疫させ、平和と調和の文明を実現しようとします。映画のヒーローであり宇宙船セレニティの船長である反逆者パイロットのマルは、クルーと共にその惑星を探索するために旅をします。シャングリラを見つける代わりに、彼は死因が明らかでない死体を発見します。惑星全体が静かに横たわり、ベッドで寝ていたり、ソファでくつろいだり、デスクにうつぶせになっているのです。マルと彼のクルーは最終的にその謎を解き明かします。遺伝子の変異が彼らからあらゆる欲望を奪っていたのです。 現実のドーパミンが欠乏したラットのように、ほんの数センチ動くだけで食べ物を得られるのに、それをせずに飢え死にする彼らのように、これらの人間も欲望の欠如から命を落としました。誤解しないでください。これらの薬は命を救うための重要な道具であり、臨床現場で使えることに感謝しています。しかし、あらゆる人間の苦しみを薬で取り除くことには代償が伴います。そして、私たちが見るように、より良い解決策があるかもしれません。それは、痛みを受け入れることです。 PART III 痛みの追求 第7章 痛みの側面を押し進める マイケルは私の向かいに座り、ジーンズとTシャツでリラックスした様子だった。少年のようにハンサムで、自然に魅力的な彼は、その魅力が彼の贈り物であり、同時に重荷でもあることを知っていた。「俺は注目を浴びたがり屋なんだ」と彼は言った。「俺の友達なら誰でもそう言うよ。」 マイケルの人生は、かつてシリコンバレーのフェアリーテイルのようだった。大学を卒業した後、彼は不動産ビジネスで何百万ドルも稼いだ。35歳の時には、驚くほど裕福で、羨ましいほどハンサムで、愛する女性と幸せな結婚をしていた。しかし、彼にはすべてを台無しにする別の人生があった。「俺はいつもエネルギーを求めていた。何かで自分を高揚させたかった。コカインは明らかだったけど、アルコールも同じように俺を高揚させてくれた... 初めて試した時から、陶酔感とたくさんのエネルギーを与えてくれた。俺は、自分がコカインをレクリエーションとして楽しんでも問題を起こさない唯一の男になると思っていた。その時は本気でそう信じていた。」彼は一瞬黙り、微笑んだ。「俺は気づくべきだった。妻が、俺の依存症に立ち向かうことが結婚を救う唯一の方法だと言ったとき、俺は一瞬もためらわなかった。彼女が欲しかった。結婚が欲しかった。回復することが唯一の選択肢だった。」 マイケルにとって、やめること自体は難しくなかった。次に何をするかを見つけることが難しかった。やめた後、彼は薬物で隠していたすべてのネガティブな感情に押しつぶされてしまった。悲しみや怒り、恥を感じていないときは、何も感じないという状態になり、それはそれでさらに悪化していた。そんなとき、彼は希望を与えてくれる何かに出会った。「最初にそれが起こったとき」と彼は私に語った、「それは偶然だった。朝にテニスのレッスンを受けるために起きていた... 薬を使わない初期の頃、自分を気を紛らわせる方法だった。しかし、テニスをしてシャワーを浴びた後、1時間経ってもまだ汗をかいていた。テニスコーチにそのことを話したら、代わりに冷水シャワーを試してみることを勧められた。冷水シャワーは少し痛かったけど、体が慣れるまでの数秒だけだった。出たとき、驚くほど気分が良くなり、本当に良いコーヒーを飲んだような感じだった。」 「その後の数週間で、冷水シャワーの後の気分が良くなることに気づいた。冷水療法についてオンラインで調べて、氷風呂を取る人々のコミュニティを見つけた。それは少しクレイジーに思えたけど、俺は必死だった。彼らのやり方に従って、冷水シャワーから始めて、浴槽に冷水を張ってその中に浸かるようになった。それがさらに効果的だったので、浴槽の水に氷を追加して温度をさらに下げることにした。そうすることで、温度を華氏50度台にまで下げることができた。」 「俺は毎朝5〜10分氷水に浸かるルーチンを作り、寝る前にも再度浸かるようにした。それを次の3年間、毎日続けた。それが俺の回復の鍵だった。」 「冷水に浸かるのはどんな感じなの？」と私は尋ねた。自分自身は冷水が苦手で、その温度に数秒も耐えられない。 「最初の5秒から10秒間、私の体は叫んでいるんです。『やめて、死んじゃうよ』って。それほど痛いんです。」 「想像できます。」 「でも、自分に言い聞かせるんです。これは時間が限られていて、その価値があるって。最初のショックの後、肌が麻痺します。出た直後は高揚感を感じます。まるでドラッグのようで…エクスタシーやレクリエーション用のビコダンを思い出させる。信じられないほど素晴らしい。数時間は気分が良いです。」 人類の歴史のほとんどの間、人々は冷水で入浴していました。自然の温泉の近くに住んでいる人々だけが、定期的に温かいお風呂を楽しむことができました。だからこそ、当時の人々はより不潔だったのも無理はありません。古代ギリシャ人は公衆浴場のための加熱システムを開発しましたが、さまざまな病気の治療には冷水の使用を推奨し続けました。1820年代には、ドイツの農夫ヴィンツェンツ・プリースニッツが、あらゆる身体的および心理的障害を治すために氷水の使用を広めました。彼は自宅を氷水治療のためのサニタリウムに変えるほどでした。現代の配管と暖房の登場以来、温かいお風呂やシャワーが一般的になりましたが、最近では氷水への浸漬が再び人気を集めています。耐久性のあるアスリートたちは、筋肉の回復を早めると主張しています。「スコティッシュシャワー」、またはイアン・フレミングの007小説に登場するジェームズ・ボンドが実践する「ジェームズ・ボンドシャワー」は新たに人気で、温かいシャワーの後に少なくとも1分間の冷水シャワーで締めくくるものです。オランダ人のウィム・ホフのような氷水浸漬の達人たちは、氷点近くの温度に数時間浸かる能力で独自のセレブリティとなっています。 プラハのカレル大学の科学者たちは、欧州応用生理学ジャーナルにおいて、10人の男性が冷水（14度 Celsius）に頭を出した状態で1時間浸かる実験を行いました。これは57度 Fahrenheitに相当します。血液サンプルを使用して、研究者たちは冷水浸漬の結果、血漿（血液）中のドーパミン濃度が250％増加し、血漿中のノルエピネフリン濃度が530％増加したことを示しました。ドーパミンは冷水浴の間に徐々に安定して上昇し、その後1時間は高い状態を保ちました。ノルエピネフリンは最初の30分で急激に上昇し、後半の30分で横ばいになり、その後1時間で約3分の1減少しましたが、入浴後の2時間目に入っても基準値を大きく上回る高い状態を維持しました。ドーパミンとノルエピネフリンのレベルは、痛みの刺激自体を超えて持続し、マイケルの「出た直後…数時間気分が良い」という発言を説明しています。 冷水浸漬が人間や動物の脳に与える影響を調査した他の研究でも、快楽、モチベーション、気分、食欲、睡眠、警戒心を調整する同じ神経伝達物質（ドーパミン、ノルエピネフリン、セロトニン）が同様に上昇することが示されています。 神経伝達物質を超えて、動物における極寒は神経細胞の成長を促進することが示されています。これは、神経細胞がわずかな状況にしか反応して微細構造を変化させないことを考えると、さらに驚くべきことです。クリスティーナ・G・フォン・デア・オーエと彼女の同僚たちは、冬眠するリスの脳を研究しました。冬眠中、体温と脳温は0.5〜3度セルシウスにまで低下します。凍結温度では、冬眠するリスの神経細胞は、枝が少なく（樹状突起）、葉もさらに少ない（微小樹状突起）細長い木のように見えます。しかし、冬眠しているリスが温められると、神経細胞は驚くべき再生を示し、まるで春の盛りの落葉樹林のようになります。この再生は急速に起こり、胚発生でのみ見られる神経可塑性に匹敵します。研究の著者たちは、彼らの発見について次のように述べています。「私たちが示した冬眠動物の脳における構造的変化は、自然界で見られる最も劇的なものの一つです。発達中のリスザルの胚の海馬では、樹状突起の伸長が1日に114マイクロメートルに達することがありますが、成体の冬眠動物はわずか2時間で同様の変化を示します。」 マイケルが氷冷水に浸かることの利点を偶然発見したことは、痛みの側に圧力をかけることでその反対、すなわち快楽を得られることを示す一例です。快楽の側に圧力をかけるのとは異なり、痛みから得られるドーパミンは間接的であり、より持続的である可能性があります。それでは、どのように機能するのでしょうか？痛みは、体の自己調整の恒常性メカニズムを引き起こすことで快楽につながります。この場合、最初の痛みの刺激の後に、快楽の側に乗り込むグレムリンが続きます。私たちが感じる快楽は、痛みに対する体の自然で反射的な生理的反応です。マルティン・ルターが断食や自らを鞭打つことで肉体を苦しめたことは、宗教的な理由であったとしても、彼に少しの高揚感をもたらしたかもしれません。 1960年代後半、科学者たちは犬を使って一連の実験を行いましたが、その明らかな残酷さから、今日では許可されないでしょう。しかし、これらの実験は脳の恒常性（またはバランスを整えること）に関する重要な情報を提供します。犬の後ろ足を電流に接続した後、研究者たちは次のように観察しました。「犬は最初の数回のショックの間、恐怖におののいているようでした。悲鳴を上げ、暴れ回り、瞳孔は拡大し、目は飛び出し、毛は逆立ち、耳は後ろに倒れ、尾は脚の間に巻き込まれました。排便や排尿が促されるとともに、他にも多くの反応が見られました。」 自律神経系の強い活動の症状が見られました。最初のショックの後、犬はハーネスから解放されると、「ゆっくりと部屋を動き回り、隠れるように、ためらいがちで、友好的ではない様子でした。」最初のショック中、犬の心拍数は安静時の基準値を150拍上回りました。ショックが終わると、犬の心拍数は基準値よりも30拍低下し、1分間その状態が続きました。その後の電気ショックでは、「犬の行動は徐々に変化しました。ショック中には恐怖の兆候が消えました。その代わりに、犬は痛みや苛立ち、不安を示しましたが、恐怖は見られませんでした。例えば、犬は悲鳴を上げるのではなく、うめき声を上げ、さらに排尿や排便、もがくことはありませんでした。そして、セッションの終わりに突然解放されると、犬は急に走り回り、人に飛びつき、尻尾を振り、当時私たちが「喜びの発作」と呼んでいた状態になりました。」 その後のショックでは、犬の心拍数は安静時の基準値をわずかに上回る程度で、数秒間だけでした。ショックが終わると、心拍数は安静時の基準値よりも60拍低下し、初回の2倍になりました。心拍数が安静時の基準値に戻るまでには、完全に5分かかりました。痛みの刺激に繰り返しさらされることで、犬の気分と心拍数はそれに応じて適応しました。最初の反応（痛み）は短く弱くなり、後の反応（快楽）は長く強くなりました。痛みは過剰警戒に変わり、さらに「喜びの発作」へと変化しました。闘争か逃走の反応に一致する心拍数の上昇は、最小限の心拍数の上昇に変わり、その後は深いリラクゼーション状態で見られる心拍数の減少が続きました。この実験を読むと、これらの動物に対する同情を感じずにはいられません。しかし、いわゆる「喜びの発作」は、興味深い可能性を示唆しています。痛みの側を押し進めることで、より持続的な快楽の源を得ることができるのではないかということです。この考えは新しいものではありません。古代の哲学者たちも同様の現象を観察していました。ソクラテス（プラトンの「ソクラテスの死を恐れない理由」に記録されている）は、痛みと快楽の関係について2000年以上前に考察しました。 「人間が快楽と呼ぶものは、なんと奇妙なものでしょう！そして、それが痛みという反対のものとどのように関連しているか、なんとも不思議です！二つは決して一人の人間の中で同時に見つかることはありませんが、もし一方を求めて得ることができれば、ほぼ必ずもう一方も得ることになるのです。まるで二つが同じ頭にくっついているかのように……どちらか一方が見つかるところには、必ずもう一方が後を追ってきます。だから、私の場合、足に鎖のせいで痛みがあったので、快楽がそれに続いてきたようです。」 アメリカの心臓病専門医ヘレン・タウシグは、1969年に「アメリカン・サイエンティスト」に記事を発表し、雷に打たれた人々の体験について述べました。「私の隣人の息子は、ゴルフ場から帰る途中に雷に打たれました。彼は地面に投げ飛ばされました。」 彼のショーツはボロボロに破れており、太ももには火傷の跡があった。仲間が彼を起こすと、彼は叫んだ。「俺は死んでる、俺は死んでる。」彼の足はしびれて青白くなり、動かすことができなかった。最寄りの病院に着いたとき、彼は陶酔状態にあった。脈拍は非常に遅かった。この話は、犬の「喜びの発作」を思い起こさせるもので、脈拍の遅さも含まれている。私たちは皆、痛みが喜びに変わる瞬間を何らかの形で経験している。ソクラテスのように、病気の後に気分が良くなったり、運動後にランナーズハイを感じたり、怖い映画を見て不思議な快感を得たりしたことがあるかもしれない。痛みは喜びの代償であり、喜びは痛みへの報酬でもある。 ### ホルメシスの科学 ホルメシスは、冷却、加熱、重力の変化、放射線、食事制限、運動などの有害または痛みを伴う刺激を小から中程度の量で与えることによる有益な効果を研究する科学の一分野である。ホルメシスという言葉は、古代ギリシャ語の「hormdein」に由来し、「動かす、促す」という意味を持つ。アメリカの毒物学者でホルメシスの分野のリーダーであるエドワード・J・カラブレーゼは、この現象を「生物システムが中程度の環境的または自己課した挑戦に対して適応的に反応し、その機能性やより厳しい挑戦への耐性を向上させる過程」と説明している。 20度セルシウス（2時間35度セルシウス）を超える温度にさらされたミミズは、25％長生きし、その後の高温に対する生存率も25％高かった。しかし、過度の熱は良くなかった。2時間の熱暴露に対して4時間の熱暴露は、その後の熱耐性を低下させ、寿命を4分の1短縮した。遠心分離機で2〜4週間回されたショウジョウバエは、回されなかったショウジョウバエよりも長生きし、年を取ってもより敏捷で、高く長く登ることができた。しかし、それ以上回されたハエはうまく育たなかった。 1945年の核攻撃の震源地の外に住む日本人の中で、低線量の放射線にさらされた人々は、非照射者に比べてわずかに長い寿命と癌の発生率の低下を示した可能性がある。原爆の直撃を受けた地域に住む人々の中で、約20万人が瞬時に死亡した。著者たちは、「低線量のDNA損傷修復の刺激、異常細胞の除去を促すアポトーシス（細胞死）、および刺激された抗癌免疫による癌細胞の排除」が放射線ホルメシスの有益な効果の核心であると考えた。これらの発見は論争の的であり、権威ある『ランセット』に発表された追跡論文がそれに異議を唱えたことに注意が必要である。 断続的断食とカロリー制限は、げっ歯類やサルの寿命を延ばし、加齢に関連する病気への抵抗力を高め、血圧を下げ、心拍変動を増加させた。断続的断食は、体重を減らし、健康を改善する方法としてやや人気を集めている。 断食の方法には、隔日断食、週に一度の断食、九時までの断食、一日一食の断食、16:8断食（毎日16時間断食し、残りの8時間の間に食事を摂る）などがあります。アメリカの有名なトークショー司会者ジミー・キンメルは、間欠的断食を実践しています。「ここ数年、私は週に2日、自分を飢えさせることをしています。月曜日と木曜日は、一日500カロリー未満しか食べず、残りの5日間は豚のように食べます。体を『驚かせる』ことで、常に予測不可能に保つのです。」 以前は、このような断食行動は「摂食障害」と見なされることもありました。カロリーが不足することは明らかに有害です。しかし、今日では、一部の人々の間では断食が普通であり、さらには健康的と考えられています。では、運動についてはどうでしょうか？運動は細胞に即座に有害で、温度が上昇し、有害な酸化物質が増え、酸素やグルコースが不足します。それでも、運動が健康を促進するという証拠は圧倒的です。特に、運動不足が慢性的な座りっぱなしの生活—一日中食べ過ぎること—と組み合わさると、致命的です。運動は、ドーパミン、セロトニン、ノルエピネフリン、エピネフリン、エンドカンナビノイド、内因性オピオイドペプチド（エンドルフィン）など、ポジティブな気分調整に関与する多くの神経伝達物質を増加させます。運動は新しい神経細胞や支持グリア細胞の誕生にも寄与します。さらに、運動は薬物の使用や依存の可能性を減少させることも示されています。ラットにコカインへの自由なアクセスを与える6週間前にランニングホイールを与えたところ、ホイールのトレーニングを受けていないラットよりも、後にコカインを自己投与する頻度が少なかったという結果が得られました。この発見は、ヘロイン、メタンフェタミン、アルコールでも再現されています。運動が強制される場合でも、動物の自発的な薬物摂取は減少します。人間においても、中学校、高校、若年成人期に高い身体活動レベルが、薬物使用の低下を予測することが示されています。運動は、すでに依存している人がやめたり、減らしたりするのにも役立つことが示されています。 ドーパミンが運動回路において重要であることは、調査されたすべての動物門で報告されています。線虫のC. elegansは、環境刺激に応じてドーパミンを放出し、食物の豊富さを示します。ドーパミンの古代の役割は身体の動きに関連しており、動機付けにも関係しています。私たちが欲しいものを手に入れるためには、それを取りに行く必要があります。もちろん、今日の簡単に手に入るドーパミンは、私たちがソファから立ち上がる必要はありません。調査によると、今日の典型的なアメリカ人は、目覚めている時間の半分を座って過ごしており、これは50年前の50％増です。他の裕福な国々のデータも同様です。私たちが食物を求めて日々数十キロを移動するように進化してきたことを考えると、現代の座りっぱなしのライフスタイルの悪影響は壊滅的です。 現代人が依存症に陥りやすいのは、薬物が私たちに身体を持っていることを思い出させるからではないかと、時々考えます。最も人気のあるビデオゲームでは、アバターが走ったり、ジャンプしたり、登ったり、撃ったり、飛んだりします。スマートフォンは、ページをスクロールしたり、画面をタップしたりすることを要求し、何世代にもわたって小麦を挽いたり、ベリーを摘んだりして身につけた古代の反復運動の習慣を巧みに利用しています。現代人がセックスに執着するのは、まだ広く行われている最後の身体的活動だからかもしれません。健康の鍵は、私たちがソファから立ち上がり、仮想の身体ではなく本物の身体を動かすことです。私が患者に言うように、毎日30分近所を歩くだけでも違いが出ます。それは、運動が気分、不安、認知、エネルギー、睡眠に対して、私が処方できるどの薬よりも深く持続的なポジティブな効果をもたらすという証拠が揺るぎないからです。しかし、痛みを追求することは、快楽を追求することよりも難しいのです。痛みを避け、快楽を追求するという私たちの本能に反するからです。それは私たちの認知的負担を増やします。痛みの後に快楽を感じることを思い出さなければならず、私たちはこの種のことに対して驚くほど忘れっぽいのです。毎朝、ベッドから起き上がって運動することを強いる中で、私は痛みの教訓を再学習しなければならないことを知っています。快楽ではなく痛みを追求することは、現代生活の多くの側面に浸透する「気分が良くなる」メッセージに逆らう、反文化的な行為でもあります。ブッダは痛みと快楽の間の中道を見つけることを教えましたが、その中道も「便利さの専制」によって汚染されています。したがって、私たちは痛みを求め、それを生活に招き入れなければなりません。 痛みを治療するための痛みの意図的な適用は、少なくともヒポクラテスの時代から存在しており、彼は紀元前400年に「同時に発生する二つの痛みのうち、同じ部位でない場合、強い方が弱い方を弱める」と書いています。医学の歴史には、痛みのある病状を治療するために痛みや有害な刺激を使用する例が数多くあります。時には「英雄的療法」と呼ばれるこれらの痛みを伴う治療法—カッピング、膨疹、焼灼、灸—は、1900年以前に広く行われていました。20世紀に入ると、医療業界が薬物療法を発見するにつれて、英雄的療法の人気は衰退し始めました。薬物療法の登場により、痛みを治療するための痛みは一種の詐欺と見なされるようになりました。しかし、近年、薬物療法の限界や害が前面に出てきたことで、痛みを伴う治療法を含む非薬物療法への関心が再燃しています。2011年、ドイツのクリスチャン・シュプレンガーと彼の同僚たちは、著名な医学雑誌においてヒポクラテスの古代の痛みに関する考えを実証的に支持する記事を発表しました。彼らは神経画像法（リアルタイムの脳の画像）を用いて、20人の健康な若者の腕と脚に熱やその他の痛みの刺激を適用した際の効果を研究しました。 彼らは、最初の痛みの刺激によって引き起こされる主観的な痛みの体験が、2回目の痛みの刺激を加えることで軽減されることを発見しました。さらに、オピオイド受容体ブロッカーであるナロキソンがこの現象を防ぐことが示され、痛みの適用が体内の内因性（自己生成）オピオイドを引き起こすことを示唆しています。北京の中国伝統医学アカデミーの劉翔教授は、2001年に『中国科学速報』に論文を発表し、数世紀にわたる鍼治療の実践を再考し、現代科学を用いてそのメカニズムを説明しました。彼は、鍼治療の効果は痛みを介して媒介され、針の挿入が主要なメカニズムであると主張しました。「針刺しは組織を傷つけることができる有害な刺激であり、痛みを引き起こします...小さな痛みで大きな痛みを抑制するのです！」 オピオイド受容体ブロッカーであるナルトレキソンは、現在、慢性痛の医療治療として探求されています。このアイデアは、私たちが作り出すオピオイド（エンドルフィンを含む）の効果をブロックすることで、体が適応反応としてより多くのオピオイドを生成するように仕向けるというものです。線維筋痛症を持つ28人の女性が、12週間にわたり低用量ナルトレキソン（4.5ミリグラム）を1日1錠服用し、4週間はプラセボ（偽薬）を服用しました。線維筋痛症は、原因不明の慢性痛の状態で、個人の痛みを耐えるための生まれつきの閾値が低いことに関連している可能性があります。この研究は二重盲検で行われ、研究に参加した女性も医療チームもどの錠剤を服用しているかを知りませんでした。各女性には、痛み、疲労、その他の症状を日々記録するためのハンドヘルドコンピュータが渡され、カプセルの服用を止めた後も4週間にわたり症状を記録し続けました。研究の著者たちは、「参加者は、プラセボと比較してLDN（低用量ナルトレキソン）を服用している間に痛みのスコアが有意に減少したと報告しました。また、LDNを服用している間に生活全般への満足度や気分が改善したとも報告されています」と述べています。 精神疾患の治療のために脳に電気を適用することは、1900年代初頭から行われてきました。1938年4月、ウーゴ・チェルレッティとルチーノ・ビニは、次のように説明された40歳の患者に対して初めての電気けいれん療法（ECT）を行いました。「彼は、奇妙な新語から成る理解不能な言葉でのみ自己表現をし、ミラノから無賃で列車で到着して以来、彼の身元については何も確認できなかった。」チェルレッティとビニが彼の脳に初めて電気を適用したとき、彼らは「患者がベッドの上で突然跳ね上がり、非常に短い間全ての筋肉が緊張した後、意識を失うことなくベッドに崩れ落ちたのを観察しました。患者はすぐに大声で歌い始め、その後静かになりました。」 私たちの犬との経験から、電圧が低すぎたことは明らかでした。」と、チェルレッティとビニは、さらに高い電圧で別のショックを与えるべきかどうか議論していました。その間、患者は「ノン・ウナ・セコンダ！ モルティフェラ！」（「もう一度はダメだ！ 私を殺す！」）と叫びました。彼の抗議にもかかわらず、彼らは二度目のショックを与えました。これは、1938年にミラノに切符なしで、または「確認可能な身分」を持たずに到着することの危険性を示す警告のようなものでした。二度目のショックから回復した「患者」は、自分の意志で起き上がり、ぼんやりと微笑みながら周囲を見回し、何が期待されているのかを尋ねるようでした。私は彼に「何が起こっていたのですか？」と尋ねました。彼は、もう意味不明なことは言わずに答えました。「わからない、たぶん寝ていたのかもしれない。」最初の患者は、2ヶ月の間にさらに13回のECT治療を受け、報告によれば完全に回復して退院しました。ECTは今日でも効果的に行われており、より人道的に実施されています。筋弛緩剤や麻痺剤が痛みを伴う収縮を防ぎ、麻酔薬によって患者は手術中ずっと眠っていてほとんど意識がありません。そのため、今日では痛み自体が媒介要因であるとは言えません。それでも、ECTは脳にホルメティックショックを与え、それが広範な補償反応を引き起こして恒常性を再確立します。「ECTは、脳のマクロおよびミクロ環境にさまざまな神経生理学的および神経化学的変化をもたらします。遺伝子の発現、機能的接続性、神経化学物質、血液脳関門の透過性、免疫系の変化など、多様な変化がECTの治療効果に関与していると考えられています。」 デビッドのことを覚えているでしょう。彼は内気なコンピュータ好きで、処方された刺激剤に依存して入院しました。退院後、彼は私たちのチームの才能ある若いセラピストと週に一度の曝露療法を始めました。曝露療法の基本原則は、人々を徐々に、そして段階的に、彼らが逃げたいと感じる不快な感情を引き起こすもの—人混みの中にいること、橋を渡ること、飛行機に乗ること—にさらすことで、その活動に耐える能力を高めることです。時間が経つにつれて、彼らはそれを楽しむようになるかもしれません。哲学者フリードリヒ・ニーチェが有名に言ったように、時代を超えて多くの人々が共鳴した言葉です。「私を殺さないものは、私を強くする。」 デビッドの最大の恐怖が他人と話すことだったため、彼の最初の課題は同僚と雑談をすることでした。「私の療法の宿題は、キッチン、休憩室、または職場のカフェテリアに行って、ランダムな人々と話すことでした。」と、数ヶ月後に彼は私に言いました。「私はスクリプトを用意しました。『こんにちは。私の名前はデビッドです。ソフトウェア開発で働いています。あなたは何をしていますか？』と。私はスケジュールを設定しました。昼食前、昼食中、昼食後に。」 それから、私は自分の苦痛を測る必要がありました。前、最中、そして後のそれぞれで、1から100のスケールで、100が私が想像できる最悪の苦痛ということです。 私たちの世界では、歩数、呼吸、心拍数を数えることがますます一般的になっています。何かに数字を付けることは、私たちが経験を把握し、表現する方法の一つになっています。私にとって、物事を数値化することは自然なことではありませんが、この自己認識の方法は、シリコンバレーに多くいる科学志向のコンピュータやエンジニアの人たちに特に響くようなので、適応することを学びました。「そのやり取りの前はどう感じていましたか？ええと、何の数字でしたか？」と私は尋ねました。「前は100でした。とても恐ろしかったです。顔が真っ赤になって、汗をかいていました。」 「何が起こるのが怖かったのですか？」と聞くと、「他の人が私を見て笑ったり、私が狂っていると思って人事や警備を呼ばれるのが怖かったです。」と答えました。「結果はどうでしたか？」と尋ねると、「私が恐れていたことは何も起こりませんでした。誰も人事や警備を呼びませんでした。私はできるだけその瞬間に留まり、自分の不安を受け入れつつ、彼らの時間を尊重しました。そのやり取りはおそらく4分ほど続きました。」 「その後はどう感じましたか？」と聞くと、「その後は40くらいでした。ずっと不安が少なくなりました。それから、私はそれをスケジュールに組み込んで、1日3回数週間続けました。時間が経つにつれて、どんどん楽になりました。それから、仕事以外の人とも挑戦しました。」 「教えてください。」と私は言いました。「スターバックスで、私は意図的にバリスタと雑談をしました。過去には絶対にそんなことはしなかったでしょう。私はいつもアプリで注文して、人と話さずに済ませていました。でも今回は、カウンターに行ってコーヒーを注文しました。私の最大の恐怖は、何か愚かなことを言ったりしたりすることでした。私はうまくやっていたのですが、カウンターに少しコーヒーをこぼしてしまいました。とても恥ずかしかったです。それをセラピストに話すと、今度はわざとコーヒーをこぼすように言われました。次にスターバックスに行ったとき、私はわざとコーヒーをこぼしました。緊張しましたが、慣れてきました。」 「何を笑っているのですか？」と尋ねると、「今の自分の生活がどれほど違うか、ほとんど信じられません。警戒心が少なくなりました。人と接触を避けるために、あまり計画を立てる必要がなくなりました。今では混雑した電車に乗っても、次の電車やその次の電車を待つことで、仕事に遅れることはありません。もう二度と会わない人と会うのが実際に楽しいです。」と答えました。 アレックス・ホノルドは、今やロープなしでヨセミテのエルキャピタンを登ることで世界的に有名ですが、脳の画像診断で扁桃体の活性が通常よりも低いことがわかりました。私たちのほとんどにとって、扁桃体は恐ろしい画像を見るとfMRIマシンで活性化する脳の領域です。ホノルドの脳を研究した研究者たちは、彼が他の人よりも生まれつき恐怖が少なかったのではないかと推測し、それが彼に超人的な登攀の偉業を成し遂げることを可能にしたのではないかと仮定しました。 しかし、ホンノルド自身は彼らの解釈に異議を唱えました。「私はこれまでにたくさんのソロクライミングをしてきて、登る技術を磨いてきたので、私の快適ゾーンはかなり広いです。だから、私がやっていることは一見驚くべきことに見えるかもしれませんが、私にとっては普通のことです。」 ホンノルドの脳の違いについて最も可能性の高い説明は、神経適応を通じて恐怖に対する耐性が発達したことです。私の推測では、ホンノルドの脳は恐怖感受性に関しては平均的な脳と何ら変わりがなかったでしょう。今違うのは、彼が何年にもわたるクライミングを通じて、恐怖を引き起こす刺激に反応しないように脳を訓練してきたことです。ホンノルドの脳が恐怖を感じるには、平均的な人よりもはるかに多くの刺激が必要です。彼は徐々に死をも恐れない偉業に自分をさらしてきたからです。 注目すべきは、ホンノルドが「恐れを知らない脳」の画像を撮るためにfMRIマシンに入ったとき、ほぼパニック発作を起こしかけたことです。これは、恐怖耐性がすべての経験において必ずしも同じように適用されるわけではないことを示しています。アレックス・ホンノルドと私の患者デイビッドは、同じ恐怖の山の異なる部分を登ってきました。ホンノルドの脳がロープなしで岩壁を登ることに適応したように、デイビッドも不安を耐えるためのメンタルカリフスを発達させ、自分自身と世界で生きる能力に対する自信と有能さを得ました。痛みで痛みを治し、不安で不安を治す。このアプローチは直感に反し、過去150年間にわたって病気、苦痛、不快感を管理する方法として教えられてきたこととは正反対です。 痛みに依存する 「時間が経つにつれて、冷たい水の初めの衝撃で感じる痛みが大きいほど、その後の高揚感も大きくなることに気づきました」とマイケルは言いました。「だから、私はリスクを高める方法を見つけ始めました。」「肉用冷凍庫を買いました。蓋付きの槽で、内蔵の冷却コイルが付いています。毎晩水を満たしました。朝になると、表面には薄い氷の層ができ、温度は30度台前半でした。入る前に氷を割らなければなりませんでした。」「それから、数分後に体が水を温めることを読んだのですが、水が動いていない限り、つまり渦巻きのように。だから、氷風呂に入るためのモーターを買いました。そうすれば、入っている間、ほぼ凍るような温度を維持できました。また、ベッド用に水力式のマットレスパッドも買い、最低温度の約13℃に設定しています。」 マイケルは突然話を止め、片側に歪んだ笑顔で私を見ました。「わあ。これについて話していると…中毒のように聞こえますね。」 2019年4月、メイン大学のアラン・ローゼンワッサー教授が私にメールを送り、最近同僚と共に発表した運動が中毒治療において果たす役割についての章のコピーを求めてきました。私たちは一度も会ったことがありませんでした。出版社から許可を得た後、私はその章を送りました。約1週間後、彼は再び書いてきました。共有してくれてありがとう。 私が気づいた問題の一つは、マウスやラットのホイールランニングが自発的な運動のモデルなのか、それとも病的な運動（運動依存症）のモデルなのかという点について、あなたが議論しなかったことです。ホイールに収容されている一部の動物は、過剰なレベルのランニングを示すことがあり、ある研究では、野生の齧歯類が外に置かれたランニングホイールを使用することが示されています。私はこのことに魅了され、すぐに彼に返信しました。その後、サーカディアンリズム、いわゆる「時計の分野」を40年間研究してきたローゼンワッサー博士との一連の会話が続きました。彼は私にランニングホイールについて教えてくれました。「この研究が始まった頃、人々は誤ってランニングホイールが動物の自発的な活動、つまり休息と運動を追跡する方法だと考えていました」とローゼンワッサーは言いました。「その後、ランニングホイールが単なる無機物ではないことに人々が気づくようになりました。それ自体が興味深いのです。そのきっかけの一つが、大人の海馬における神経新生の発見でした。」これは数十年前に発見されたことで、以前の教えとは異なり、人間は中年や高齢期にも脳内で新しいニューロンを生成できることを指します。「新しいニューロンが生まれ、神経回路に統合されることが受け入れられると、神経新生を刺激する最も簡単な方法の一つがランニングホイールであることがわかりました。これは、豊かな環境（例えば複雑な迷路）よりもさらに強力です。このことがランニングホイール研究の新たな時代をもたらしました。」ローゼンワッサーは続けました。「実際、ランニングホイールは強迫的な薬物使用を引き起こす内因性オピオイド、ドーパミン、内因性カンナビノイドの経路によって制御されています。ランニングホイールが必ずしも健康的なライフスタイルのモデルではないことを知ることが重要です。」 要するに、ランニングホイールは薬物のようなものです。230メートルのトンネルからなる複雑な迷路に置かれたマウスは、水や食べ物、掘るための素材、巣など、つまり多くの面白いことができる広いエリアとランニングホイールがあるにもかかわらず、ほとんどの時間をランニングホイールで過ごし、迷路の大部分を探索しないことがわかっています。一度齧歯類がランニングホイールを使い始めると、止めるのが難しくなります。齧歯類はランニングホイールで走る距離が、平坦なトレッドミルや迷路で走る距離よりもはるかに長く、自然環境での通常の移動よりも遥かに遠く走ります。ランニングホイールにアクセスできるケージ内の齧歯類は、尾がランニングホイールの形に沿って頭の方に向かって永久に曲がるまで走り続けます。ホイールが小さいほど、尾の曲がりは鋭くなります。場合によっては、ラットは走り続けて死んでしまうこともあります。ランニングホイールの位置、新しさ、複雑さは、その使用に影響を与えます。野生のマウスは円形のホイールよりも四角いホイールを好み、障害物が含まれているホイールを障害物がないホイールよりも好みます。彼らはランニングホイールで驚くべき協調性とアクロバティックなスキルを示します。 スケートボードパークのティーンエイジャーのように、彼らは「自分自身を何度も車輪のほぼ頂上まで運ばせ、前後の両方向に走り、車輪の外側の上面を走ったり、尾を支えにして外側を上に登ったりする」ことを許しています。1997年にランニングホイールについてのレビューを行ったC. M. シャーウィンは、ランニングホイールの内在的な強化特性について推測しました。ホイールランニングの三次元的な特性は、動物にとって強化的である可能性があります。ホイールを使って走る際、動物はその動きの速度と方向の急激な変化を体験しますが、これは部分的には外的な力、すなわちホイールの運動量と慣性によるものです。この体験は強化的であり、ある種の人間が遊園地での楽しみを味わうのと類似しています。特に垂直方向の動きにおいては…動物のこのような動きの変化は「自然な」状況では体験されにくいでしょう。 オランダのライデン大学医学センターのヨハンナ・マイヤーとユリ・ロッバーズは、野生のマウスが生息する都市部にランニングホイールを設置し、一般にはアクセスできない砂丘にも別のホイールを設置しました。それぞれの場所にビデオカメラを設置し、2年間にわたってケージを訪れた動物を記録しました。その結果、ランニングホイールを使用する動物の事例が数百件に上りました。「観察結果は、野生のマウスが年間を通じてホイールを走り、都市部の緑地では春の終わりに着実に増加し、夏にピークを迎え、砂丘では夏の中頃から後半にかけて増加し、秋の終わりにピークに達することを示しました。」 ホイールの使用は野生のマウスに限られませんでした。そこにはヒミズ、ネズミ、カタツムリ、ナメクジ、カエルもおり、ほとんどがホイールに対して意図的かつ目的を持った関与を示しました。著者たちは「ホイールランニングは、関連する食物報酬がなくても報酬として体験される可能性があり、採餌とは無関係な動機づけシステムの重要性を示唆しています」と結論づけました。 エクストリームスポーツ—スカイダイビング、カイトサーフィン、ハンググライディング、ボブスレーディング、ダウンヒルスキー/スノーボード、滝のカヤック、アイスクライミング、マウンテンバイク、キャニオンスイング、バンジージャンプ、ベースジャンプ、ウィングスーツフライング—は、快楽と痛みのバランスの痛みの側に強く速く叩きつけます。激しい痛みや恐怖にアドレナリンの一撃が加わることで、強力な薬が生まれます。科学者たちは、ストレスだけで脳の報酬経路におけるドーパミンの放出が増加し、コカインやメタンフェタミンのような依存性薬物と同じ脳の変化を引き起こすことを示しています。私たちが快楽刺激に繰り返しさらされることで耐性がつくのと同様に、痛みの刺激にも耐性がつき、脳が痛みの側にリセットされることがあります。スカイダイバーを対照群（漕ぎ手）と比較した研究では、繰り返しスカイダイビングを行う人々が、残りの人生において無快楽症、すなわち喜びの欠如を経験する可能性が高いことがわかりました。 著者は「スカイダイビングは依存症行動に似ており、頻繁に『自然な高揚感』を体験することが無快感と関連している」と書いています。13,000フィートの高さから飛び降りることを「自然な高揚感」と呼ぶのは難しいですが、著者の全体的な結論には同意します。スカイダイビングは依存性があり、繰り返し行うことで持続的な不快感を引き起こす可能性があります。技術の進歩により、人間の痛みの限界を押し広げることが可能になりました。2015年7月12日、ウルトラマラソンランナーのスコット・ジュレクはアパラチアントレイルのスピード記録を破りました。彼はジョージア州からメイン州まで（2,189マイル）を46日8時間7分で走破しました。この偉業を達成するために、彼は以下の技術や装置に頼りました：軽量で防水・耐熱性の衣服、「エアメッシュ」ランニングシューズ、GPS衛星トラッカー、GPS時計、iPhone、水分補給システム、電解質タブレット、アルミ製の折りたたみトレッキングポール、「霧をシミュレートするための工業用水噴霧器」、「体温を下げるためのアイスクーラー」、1日あたり6,000〜7,000カロリー、そして妻とクルーが運転するサポートバンの上に設置されたソーラーパネルで動く空気圧圧縮脚マッサージ機です。 2017年11月、ルイス・ピューは南極近くの水温−3°C（26°F）の中を水着だけで1キロ泳ぎました。そこに到達するためには、ピューの故郷である南アフリカから南ジョージアという遠隔のイギリスの島まで空路と海路で移動する必要がありました。ピューが泳ぎ終えると、クルーは彼を近くの船に連れて行き、そこで彼は熱いお湯に浸かり、次の50分間そのままで過ごし、体温を正常に戻しました。この介入がなければ、彼は確実に命を落としていたでしょう。 アレックス・ホノルドのエル・キャピタンの登攀は、究極の技術を排除した人間の偉業のように思えます。ロープも装備もなし。ただ一人の人間が重力に立ち向かう、死をも恐れない勇気と技術の見せつけです。しかし、すべての証言によれば、ホノルドの偉業は「フリーライダー（彼が取ったルート）での数百時間のロープに繋がれた訓練、各セクションのために正確にリハーサルされた振り付けの習得、数千の複雑な手足の動きの暗記」がなければ実現できなかったでしょう。 ホノルドの登攀はプロの撮影クルーによって撮影され、数百万の人々に視聴された映画に仕上げられました。その結果、彼は大規模なソーシャルメディアのフォロワーを獲得し、世界的な名声を得ました。富とセレブリティは、私たちのドーパミン経済の別の側面であり、これらのエクストリームスポーツの依存性の可能性に寄与しています。「オーバートレーニング症候群」は、耐久系アスリートの間でよく知られていますが、理解が不十分な状態です。彼らはあまりにも多くのトレーニングを行うため、運動がかつて豊富にあったエンドルフィンをもたらさなくなる境地に達します。その結果、運動は彼らを疲弊させ、不快感をもたらし、報酬のバランスが最大化されて機能しなくなったかのように感じさせます。これは、私の患者クリスとオピオイドのケースで見られたことに似ています。 極端なスポーツや耐久スポーツに関わるすべての人が中毒であるとは言っていませんが、物質や行動への中毒のリスクは、その強度、量、持続時間が増すにつれて高まることを強調しています。痛みの側に過度に依存し続ける人々は、持続的なドーパミン欠乏状態に陥ることもあります。過度の痛み、またはその強度が強すぎると、痛みに対する中毒のリスクが高まることがあります。これは私の臨床実践でも目の当たりにしたことです。ある患者は、あまりにも走りすぎたために脚の骨にひびが入ったにもかかわらず、走るのをやめませんでした。別の患者は、心の中の絶え間ない反芻を和らげるために、剃刀で内腕や太ももを切りつけていました。彼女は、重度の傷跡や感染症のリスクがあっても、切ることをやめることができませんでした。彼らの行動を中毒として捉え、他の中毒患者と同様に治療したところ、彼らは改善しました。 仕事中毒 「ワーカホリック」は社会で称賛される存在です。特にシリコンバレーでは、100時間の労働週や24時間365日の対応が当たり前となっています。2019年、3年間毎月出張していた私は、仕事と家庭生活のバランスを取り戻すために出張を制限することに決めました。最初は、家族と過ごす時間が欲しいという理由を率直に伝えましたが、人々は「家族との時間」というヒッピー的な理由で私が招待を断ることに対して不快感を示しました。最終的には、別の用事があると言うことにし、抵抗が少なくなりました。どうやら、他の場所で働くことは受け入れられていたようです。 目に見えないインセンティブは、ホワイトカラーの仕事の中に織り込まれています。ボーナスやストックオプションの可能性、昇進の約束などです。医療のような分野でも、医療提供者はより多くの患者を診察し、より多くの処方を行い、より多くの手続きを実施しています。彼らはそうするようにインセンティブを受けているからです。私は、所属機関のために請求した金額に基づいて、毎月の生産性レポートを受け取ります。それに対して、ブルーカラーの仕事はますます機械化され、仕事自体の意味から切り離されています。遠くの受益者のために働くことで、自律性は限られ、経済的な利益も控えめで、共通の使命感も薄れています。パーツごとの組み立てライン作業は、達成感を分断し、最終製品の消費者との接触を最小限に抑えます。これらは内部的な動機付けにとって重要な要素です。その結果、「働き詰め・遊び詰め」のメンタリティが生まれ、強迫的な過剰消費が単調な一日の終わりの報酬となります。したがって、高校教育未満の低賃金の仕事に従事する人々が以前よりも働かなくなっている一方で、高度な教育を受けた賃金労働者がより多く働いているのは不思議ではありません。2002年までに、最も高給の20％の人々は、最も低賃金の20％の人々の2倍、長時間働く可能性が高く、その傾向は続いています。 経済学者たちは、この変化が経済的な食物連鎖の頂点にいる人々への報酬が高まったことに起因していると推測しています。私は、一度仕事を始めると、自分を止めるのが難しいと感じることがあります。深い集中状態の「フロー」は、それ自体が麻薬のようなもので、ドーパミンを放出し、自らの高揚感を生み出します。このような一心不乱な集中は、現代の裕福な国々では大いに報われますが、私たちが友人や家族との親密なつながりを失う原因となる場合、罠にもなり得ます。 痛みについての結論 まるで自分自身の質問に答えるかのように、マイケルは「冷水に浸かることに中毒になったことはない」と言いました。「2、3年間、毎朝10分間の氷水浴をしていました。今は以前ほど熱心ではなく、平均して週に3回やっています。」「本当に素晴らしいのは、これが家族の活動になり、友人たちと一緒に行うことになったことです。ドラッグをやるのはいつも社交的でした。大学では多くの人が盛大にパーティーを開いていました。いつも一緒に座って飲んだり、コカインを吸ったりしていました。」「今はもうそれをしません。代わりに、数人の友人が家に来て、子供たちも一緒に冷水パーティーを開きます。私は特注のトラフを用意していて、温度は中程度の冷たさです。みんな順番に入って、温水浴と交互に楽しみます。タイマーを使って、お互いに応援し合います。子供たちも参加します。このトレンドは友人たちの間でも広がっています。私たちの友人グループの女性たちは、毎週一度ベイに行って浸かっています。彼女たちは首まで浸かります。その水温は約10度です。」 「それでどうなるの？」と彼は笑いました。「たぶん、外に出てパーティーをするんでしょう。」 私たちは二人とも微笑みました。「あなたは何度も、これをするのは生きていると感じられるからだと言っています。詳しく説明してもらえますか？」と尋ねました。「実は、生きているという感覚があまり好きではないんです。ドラッグやアルコールはそれを楽しむ手段でした。でも、今はそれができません。人々がパーティーをしているのを見ると、彼らが得ている逃避に少し嫉妬を感じます。彼らが一時的な安らぎを得ているのがわかります。冷水は、生きていることが良い感覚であることを思い出させてくれます。」 私たちがあまりにも多くの痛みを消費したり、強すぎる形で消費したりすると、強迫的で破壊的な過剰消費のリスクを抱えることになります。しかし、ちょうど良い量を消費することで、「大きな痛みを小さな痛みで抑える」ことができ、ホルメティックな癒しへの道を発見し、時には「喜びのひととき」を得ることができるのです。 第8章 根本的な正直さ すべての主要な宗教や倫理規範は、正直さを道徳的教えの本質として含んでいます。長期的な回復を達成した私の患者たちは、持続的な精神的および身体的健康のために真実を語ることに依存してきました。私もまた、根本的な正直さが強迫的な過剰消費を制限するのに役立つだけでなく、充実した人生の核心でもあると確信するようになりました。問題は、真実を語ることが私たちの人生をどのように改善するのかということです。まず、真実を語ることは痛みを伴うということを確認しましょう。私たちは幼い頃から嘘をつくようにプログラムされており、誰もがそれを行っています。子供たちは2歳の頃から嘘をつき始めます。 子供が賢いほど、嘘をつく可能性が高く、またその技術も優れています。嘘をつく傾向は、3歳から14歳の間に減少することが多いのは、子供たちが嘘が他人にどのように害を及ぼすかをより意識するようになるからかもしれません。一方で、大人は子供よりもより洗練された反社会的な嘘をつくことができ、計画を立てたり記憶したりする能力が進化するためです。平均的な大人は、毎日0.59から1.56の嘘をついています。「嘘つき、嘘つき、パンツが燃えている」という言葉がありますが、私たちの中には少し煙を上げている人もいるでしょう。人間だけが欺く能力を持っているわけではありません。動物界には、武器や盾としての欺瞞の例が数多く存在します。例えば、ロメクサス・プビコリスという甲虫は、自分がアリの一員であるかのように振る舞うことでアリの巣に侵入することができ、アリの匂いを発する化学物質を放出することでそれを実現します。内部に入ると、甲虫はアリの卵や幼虫を食べます。しかし、嘘をつく能力において人間に匹敵する動物はいません。進化生物学者たちは、人間の言語の発展が私たちの嘘をつく傾向とその優れた能力を説明していると考えています。話はこうです。ホモ・サピエンスの進化は、大きな社会集団の形成に至りました。大きな社会集団は、洗練されたコミュニケーションの形態の発展によって可能になり、進んだ相互協力を可能にしました。協力のために使われる言葉は、欺くためや誤導するためにも使われます。言語が進化すればするほど、嘘も洗練されます。嘘には、限られた資源を競う際に適応的な利点があるとも言えます。しかし、豊かな世界で嘘をつくことは、孤立や渇望、病的な過剰消費のリスクを伴います。説明させてください。2019年4月、私たちが向かい合って座っているとき、私はマリアに「元気そうですね」と言いました。彼女のダークブラウンの髪はプロフェッショナルで魅力的なスタイルに整えられていました。控えめな襟付きシャツとスラックスを着ており、微笑んでいて、注意深く、ここ5年間私が治療してきた彼女らしい整った姿でした。マリアは、私が知っている限り、アルコール使用障害の持続的な寛解状態にありました。彼女はすでに回復の道を歩んでおり、アルコホリクス・アノニマスに参加し、AAのスポンサーと共に取り組んでいました。彼女は時折私のところに来て、様子を確認したり、薬を補充したりしていました。私は、彼女から学んだことの方が、彼女が私から学んだことよりも多いと確信しています。彼女が教えてくれた一つのことは、真実を語ることが彼女の回復にとって基本的であるということでした。彼女は育つ過程で、その逆を学びました。彼女の母親は飲酒し、意識を失って運転することもあり、マリアが車に乗っているときもありました。父親は数年間、誰も名前を言ってはいけない場所に家族を置き去りにしましたが、今でも彼女はそのプライバシーを尊重するために明かしたくないと考えています。彼女は、外の世界には家が問題ないかのように見せかけながら、弟妹たちの世話をする役割を担っていました。マリア自身のアルコール依存症が20代半ばに始まったとき、彼女はすでに現実のさまざまなバージョンを使い分けることに慣れていました。 彼女の新しい禁酒生活における正直さの重要性を示すために、彼女は私にこの話をしてくれました。「仕事から帰ると、マリオ宛のアマゾンの荷物が待っていました。」マリオはマリアの弟です。彼女と夫のディエゴは、シリコンバレーの高級不動産市場で家賃を節約し、お互いを支え合うためにマリオと一緒に住んでいます。「私はそれが私宛ではないのに開けることに決めました。開けるべきではないと心のどこかで分かっていました。以前、彼の荷物を開けたとき、彼は本当に怒っていました。でも、前回使った言い訳を使えると思いました。名前が似ているので、自分の名前と間違えたと。長い一日の仕事の後に、一つの小さな喜びを自分に与えてもいいと思いました。中に何が入っていたかは今は覚えていません。」 「荷物を開けた後、私はそれを再封して、他の郵便物と一緒に置きました。正直に言うと、私はそれを忘れてしまいました。数時間後、マリオが帰ってきて、すぐに私が開けたと非難しました。私は嘘をついて、開けていないと言いました。彼が再度尋ねると、また嘘をつきました。彼は『誰かが開けたようだ』と言い続け、私は『私じゃない』と言い続けました。すると彼は本当に怒って、自分の郵便物と荷物を持って部屋に入ってドアをバタンと閉めました。」 「その夜はよく眠れませんでした。翌朝、私は何をすべきか分かっていました。マリオとディエゴが朝食を食べているキッチンに入って行き、『マリオ、私はあなたの荷物を開けました。あなたのだと分かっていたけれど、開けてしまいました。それを隠そうとし、嘘をつきました。本当にごめんなさい。許してください。』と言いました。」 「正直さがあなたの回復にとってなぜそんなに重要なのか教えてください」と私は言いました。「飲んでいた頃は、決して真実を認めることはなかったでしょう。その頃は、すべてに嘘をつき、自分の行動に責任を持つことはありませんでした。嘘がたくさんあり、その半分は意味すらありませんでした。」 マリアの夫、ディエゴは、マリアが飲酒するためにトイレに隠れていたことを私に話してくれました。シャワーを流して、ディエゴにビールの瓶を開ける音が聞こえないようにしていたのです。彼女がトイレのドアの後ろに隠していた瓶のオープナーを取り出す音は聞こえていたことに気づいていませんでした。彼は、彼女が一度に六本入りのビールを飲み干し、その後ビールを水に替えて蓋を元に戻していた様子を説明しました。「彼女は本当に私がその接着剤の匂いを嗅げないと思っていたのか、水と酒の違いを感じられないと思っていたのか？」 マリアは言いました。「私は飲酒を隠すために嘘をついていましたが、他のことについても嘘をついていました。どこに行くのか、いつ戻るのか、なぜ遅れたのか、朝食に何を食べたのかなど、どうでもいいことです。」マリアは「嘘をつく習慣」を身につけてしまいました。母親の飲酒や父親の不在、そして最終的には自分自身の依存症を隠すために始まった嘘は、いつの間にかそのためだけに嘘をつくようになってしまったのです。「嘘をつく習慣」は非常に簡単に陥ることができます。私たちは皆、普段から無意識に嘘をついています。私たちの嘘はとても小さく、気づかないうちに真実を語っていると自分を納得させてしまいます。あるいは、嘘をついていると分かっていても、それが重要ではないと思い込んでしまうのです。 「その日、マリオに真実を話したとき、彼が怒るだろうと分かっていても、私の中で、私の人生で何かが本当に変わったことを感じていました。私は、違う方法、より良い方法で生きることにコミットしていると確信していました。心の奥に溜まっていた小さな嘘たちにうんざりしていて、それが私を罪悪感や恐れで満たしていたのです…嘘をついていることに対する罪悪感と、誰かにバレるのではないかという恐れです。真実を話している限り、そういったことを心配する必要はないと気づきました。私は自由です。兄にパッケージの真実を話した後、それは私たちの関係がより近くなるための第一歩でした。その後、私は階段を上がり、気分がとても良かったのです。」 根本的な正直さ—大きなことから小さなことまで真実を語ること、特にそれが私たちの欠点をさらけ出し、結果を伴う場合—は、依存症からの回復だけでなく、報酬に満ちたエコシステムの中でよりバランスの取れた生活を送ろうとする私たち全員にとって不可欠です。これは多くのレベルで機能します。まず、根本的な正直さは私たちの行動への意識を促進します。次に、それは親密な人間関係を育みます。さらに、それは私たちの現在だけでなく、未来の自分にも責任を持たせる真実の自伝につながります。また、真実を語ることは伝染し、将来の依存症の発展を防ぐかもしれません。 以前、身体的な自己束縛を説明するために、ギリシャ神話のオデュッセウスの話をしました。この神話には、ここで関連するあまり知られていないエピローグがあります。オデュッセウスが自分の船のマストに縛り付けるように乗組員に頼んだことを思い出すでしょう。彼はサイレンの誘惑を避けるためにそうしたのですが、考えてみれば、彼は自分の耳に蜜蝋を詰めるだけで済んだはずです。彼は罰を求めていたわけではありません。サイレンの声を聞いた者がその後に物語を語ることができる場合にのみ、サイレンを打ち負かすことができました。オデュッセウスは、後に自らの死にかけた航海を語ることでサイレンを打ち負かしました。その「殺戮」は語ることにありました。このオデュッセウスの神話は、行動変容の重要な特徴を浮き彫りにしています。私たちの経験を語ることは、それに対する支配を与えてくれます。心理療法の文脈であれ、AAのスポンサーとの会話であれ、神父への告白であれ、友人への打ち明けであれ、日記に書くことであれ、私たちの正直な開示は私たちの行動を明確にし、場合によっては初めてそれを見せてくれます。これは、意識的な認識の外にある自動的な行動に関して特に当てはまります。私がロマンティックな小説を強迫的に読んでいたとき、私はその行動を部分的にしか認識していませんでした。つまり、その行動を認識している一方で、それを認識していない状態でした。これは依存症においてよく知られた現象で、覚醒した夢に似た半意識的な状態であり、しばしば否認と呼ばれます。否認は、私たちの脳の報酬経路部分と、私たちの人生の出来事を語り、結果を理解し、未来を計画することを可能にする高次の皮質脳領域との間の断絶によって媒介される可能性があります。 多くの依存症治療は、脳のこれらの部分間のつながりを強化し、再生することを含んでいます。神経科学者のクリスチャン・ルフと彼の同僚たちは、誠実さの神経生物学的メカニズムを研究してきました。ある実験では、参加者（合計145人）を招待し、コンピュータインターフェースを使ってお金を賭けてサイコロを振るゲームを行いました。各サイコロを振る前に、コンピュータ画面にはどの結果が金銭的な報酬をもたらすかが示され、最大90スイスフラン（約100米ドル）を得ることができました。カジノでのギャンブルとは異なり、参加者は勝ち金を増やすためにサイコロの結果を偽ることができました。研究者たちは、報告された成功したサイコロの振りの平均パーセンテージを、完全に誠実な報告が示す50パーセントの基準と比較することで、どの程度の不正があったかを判断しました。驚くことではありませんが、参加者は頻繁に嘘をつきました。50パーセントの誠実さの基準と比較すると、参加者は68パーセントのサイコロの振りが望ましい結果だったと報告しました。その後、研究者たちは、経頭蓋直流刺激（tDCS）というツールを使って、参加者の前頭前皮質における神経の興奮性を高めるために電気を使用しました。前頭前皮質は脳の最前部に位置し、額のすぐ後ろにあり、意思決定、感情の調整、将来の計画など、さまざまな複雑なプロセスに関与しています。また、物語を語る際にも重要な領域です。研究者たちは、前頭前皮質の神経興奮性が上昇すると、嘘をつく頻度が半減することを発見しました。さらに、誠実さの増加は「物質的な自己利益や道徳的信念の変化によって説明できず、参加者の衝動性、リスクを取る意欲、気分とは切り離されていた」と述べています。彼らは、誠実さは前頭前皮質を刺激することで強化できると結論づけ、これは「人間の脳には複雑な社会的行動を制御するためのメカニズムが進化してきた」という考えと一致しています。この実験を通じて、誠実さを実践することが前頭前皮質の活性化を促すのではないかと考えました。私はスイスのクリスチャン・ルフにこのアイデアについてどう思うかを尋ねるメールを送りました。「前頭前皮質を刺激することで人々がより誠実になるのなら、より誠実であることが前頭前皮質を刺激する可能性もあるのでしょうか？真実を語ることの実践が、将来の計画、感情の調整、遅延満足に使う脳の部分の活動や興奮性を強化するかもしれませんか？」と尋ねました。彼は「あなたの質問は理にかなっています。明確な答えはありませんが、誠実さに関与する前頭前皮質のような特定の神経プロセスは、繰り返し使用されることで強化されるべきだという直感を共有します。これは、ドナルド・ヘッブの古い格言『一緒に発火するものは一緒に配線される』に従って、ほとんどの学習の過程で起こることです」と返答しました。彼の答えが気に入ったのは、徹底的な誠実さを実践することが、第二言語を学んだり、ピアノを弾いたりするのと同じように、特定の神経回路を強化する可能性があることを示唆していたからです。 また、数独をマスターすることは他の回路を強化します。回復の過程を経験している人々の実体験と一致して、真実を語ることは脳を変えるかもしれません。それにより、私たちは快楽と苦痛のバランスをより意識し、強迫的な過剰消費を引き起こす精神的プロセスを理解し、行動を変えることができるのです。私自身がロマンス小説に関する問題に気づいたのは、2011年のことでした。その年、私はサンマテオの精神科レジデントたちに、患者との依存行動についての会話の仕方を教えていました。その皮肉に気づかないわけにはいきません。私はサンマテオ医療センターの1階の教室で、9人の精神科レジデントに対して、薬物やアルコールの使用について患者としばしば難しい会話をする方法について講義をしていました。講義の途中で、学生たちに学習演習に参加するよう促しました。「ペアになって、変えたい習慣について話し合い、その変化を実現するためのステップを考えてみてください。」学生たちがこの演習で話す一般的な例には、「もっと運動したい」や「砂糖を減らしたい」といった、比較的安全なトピックが含まれます。深刻な依存症については、もしあったとしても、通常は言及されません。それでも、自分が満足していない行動について話すことで、学生たちは患者が医療提供者とこうした会話を持つことがどんな感じかを理解することができます。また、その過程で自分自身について何かを発見するチャンスも常にあります。奇数の学生がいるため、私は一人の学生とペアを組む必要がありました。私は、講義中ずっと注意深く聞いていた、穏やかで思慮深い若者とペアになりました。彼がスキルを練習できるように、私は患者の役割を引き受けました。その後、役割を交代しました。彼は私に、変えたい行動について尋ねました。彼の優しい態度は、私に話すことを促しました。驚いたことに、私は夜遅くに小説を読むことについて、無害なバージョンを彼に話し始めました。何を読んでいるのか、問題の程度については具体的には言いませんでした。「夜遅くまで起きて本を読んでいて、それが睡眠に影響を与えています。これを変えたいと思っています。」そう言った瞬間、それが真実であることを理解しました。夜遅くまで本を読んでいることも、行動を変えたいと思っていることも、今まで意識していなかったのです。「なぜその変化を望むのですか？」と彼は、臨床心理学者のウィリアム・R・ミラーとスティーブン・ロルニックが開発した動機づけ面接の標準的な質問を使って尋ねました。「それは、私が仕事や子供たちに対して望むように効果的でいることを妨げているからです。」と私は答えました。彼は頷きました。「それは良い理由ですね。」彼は正しかった。それは確かに良い理由でした。それを声に出して言うことで、私は初めて自分の行動が自分の生活や大切な人々にどれほど悪影響を与えているかを実感しました。 彼は次に尋ねました。「その行動をやめたら、何を手放すことになると思いますか？」 「読書から得られる楽しみを手放すことになります。逃避するのが好きなんです」と私はすぐに答えました。「でも、その感情は家族や仕事ほど重要ではありません。」 再び声に出して言うことで、それが真実であることに気づきました。私は自分の楽しみよりも家族や仕事を大切にしており、自分の価値観に従って生きるためには、強迫的な逃避的読書をやめる必要があるのです。「その行動を変えるために、どんな一歩を踏み出せますか？」 「電子書籍リーダーを手放すことができます。手軽に安い本が読めることが、夜遅くの読書を助長しています。」 「いいアイデアですね」と彼は言って微笑みました。私が患者であることはこれで終わりです。翌日、私は私たちの会話をずっと考えていました。次の1ヶ月間、恋愛小説から離れることに決めました。最初にしたことは、電子書籍リーダーを手放すことでした。最初の2週間は、特に寝る前の夜に不安や不眠といった軽い離脱症状を経験しました。その時間は通常、物語を読む時間でした。私は自分で眠りにつく技術を失ってしまっていました。月末には気分が良くなり、再び恋愛小説を読むことを許可しましたが、もっと控えめに読むつもりでした。しかし、結局はエロティカを一気に読んでしまい、2晩連続で遅くまで起きていて、疲れ果ててしまいました。しかし今、私は自分の行動を理解しました。それは強迫的で自己破壊的なパターンであり、それが楽しさを奪っていました。私はその行動を完全にやめる決意を強めていきました。私の目覚めの夢は終わりを迎えようとしていました。 **正直さは親密な人間関係を促進する** 真実を語ることは人々を引き寄せます。特に自分の脆弱性をさらけ出すことを厭わないときに。これは直感に反することです。なぜなら、私たちは自分の望ましくない側面をさらけ出すことで人々が遠ざかると考えるからです。論理的には、私たちの性格の欠陥や過ちを知ったときに、人々が距離を置くのは理解できます。しかし、実際にはその逆が起こります。人々は近づいてきます。彼らは私たちの壊れた部分に、自分自身の脆弱性や人間性を見出します。彼らは自分の疑念や恐れ、弱さが孤独ではないことに安心感を覚えます。 ジェイコブと私は、彼が強迫的なマスターベーションに再び陥った後の数ヶ月、数年にわたって時折会っていました。その間、彼は依存的な行動を続けて abstain していました。特に妻に対しての徹底的な正直さが、彼の回復の基盤となっていました。ある訪問の際、彼は私に一つの話を共有してくれました。それは、彼と妻が再び一緒に住み始めた直後に起こった出来事です。彼女は一緒に住む家に戻ってきた翌日、バスルームを整理していると、シャワーカーテンのリングが一つ欠けていることに気づきました。彼女はジェイコブにそれがどうなったのか知っているか尋ねました。「私は凍りつきました」とジェイコブは言いました。「シャワーカーテンのリングがどうなったのかは完璧にわかっているけれど、彼女には言いたくない。言わない理由はいくつもある。ずいぶん前のことだし、彼女に話したらただ怒るだけだ。今は私たちの関係はとても良好なのに。」 「それは台無しにするだろう」と彼は思った。しかし、彼は自分の嘘や隠れ事が彼らの関係にどれほど有害だったかを思い出した。彼は、彼女が再び家に戻る前に、何があっても正直でいると約束していた。「だから私は言うんだ、『それを使って、ほぼ1年前に、君が去った後に、私の機械の一つを作ったんだ。最近のことではない。でも、君に正直に話すと約束したから、こう言っているんだ。』」私は尋ねた。「彼女はどうしたの？」彼は言った。「彼女は私に終わりだと言って、また去っていくと思った。でも、彼女は私に怒鳴らず、去っていかなかった。彼女は私の肩に手を置いて、『真実を教えてくれてありがとう』と言った。そして、彼女は私を抱きしめた。」 親密さはそれ自体がドーパミンの源となる。オキシトシンは、恋に落ちること、母子の絆、性的なパートナー間の生涯にわたる結びつきに関与するホルモンであり、脳の報酬経路にあるドーパミンを分泌する神経細胞の受容体に結合し、報酬回路の活動を高める。言い換えれば、オキシトシンは脳内のドーパミンを増加させるものであり、これはスタンフォード大学の神経科学者リン・ハン、ロブ・マレンカ、そして彼らの同僚による最近の発見だ。彼が妻に正直に話した後、彼女が温かさと共感を示したことで、ジェイコブはおそらく報酬経路においてオキシトシンとドーパミンの急増を経験し、再びそれを行うことを促された。真実を語ることは人間の絆を促進するが、高ドーパミン物質の強迫的な過剰消費は人間の絆の反対である。消費は孤立と無関心を生み出し、薬物が他者との関係から得られる報酬を置き換えるようになる。実験によれば、自由なラットは本能的に別のラットをプラスチックボトルから解放しようとする。しかし、その自由なラットがヘロインを自己投与できるようになると、もう檻の中のラットを助けることに興味を示さなくなる。おそらく、オピオイドの陶酔に浸りすぎて、自分の種の仲間に対して無関心になってしまうのだ。ドーパミンの増加をもたらす行動は、利用される可能性を秘めている。私が言っているのは、現代文化に広がっている「開示ポルノ」のようなもので、私たちの生活の親密な側面を明らかにすることが、他者を特定の自己中心的な満足のために操作する手段となることだ。人間性を共有する瞬間を通じて親密さを育むのではなく。 2018年の依存症に関する医療会議で、私は長期的な回復をしているという男性の隣に座った。彼は聴衆に自分の回復の物語を語るためにそこにいた。彼がステージに上がる直前、彼は私に向かって「泣く準備をしておけ」と言った。その言葉に私は戸惑った。彼が私の反応を予測していることが気に障った。彼は確かに依存症と回復の厳しい物語を語ったが、私は涙を流すことはなかった。それが意外だった。なぜなら、私は通常、苦しみと贖罪の物語に深く感動するからだ。この場合、彼の物語は事実として正確であったかもしれないが、真実ではないように思えた。彼の言葉は、その背後にある感情と一致していなかった。 彼が私たちに彼の人生の痛ましい時期への特権的なアクセスを与えていると感じる代わりに、彼は自己主張をし、私たちを操っているように思えました。もしかしたら、彼がそれを何度も語ってきたからかもしれません。繰り返しの中で、その話は色あせてしまったのかもしれません。理由はどうあれ、私の心は軽くなりませんでした。AA（アルコホーリクス・アノニマス）には「酔っ払いの物語」と呼ばれるよく知られた現象があります。これは、教えたり学んだりするのではなく、楽しませたり自慢したりするために語られる酩酊時の逸話を指します。酔っ払いの物語は、回復を促すのではなく、むしろ渇望を引き起こす傾向があります。正直な自己開示と操りのような酔っ払いの物語の境界線は非常に微妙で、内容、トーン、リズム、感情において微妙な違いがありますが、それを見ればわかります。私がここで開示すること、私自身のことや患者が共有することを許可してくれたことが、その境界線の間違った側に逸れないことを願っています。 真実の自伝は責任を生む 私たちの日常生活に関する単純で明確な真実は、真実の自伝的物語へとつながる鎖のリンクのようなものです。自伝的物語は、経験した時間を測るための重要な指標です。私たちの人生について語る物語は、過去を測るだけでなく、未来の行動を形作ることもあります。精神科医として20年以上、数万の患者の物語を聞いてきた中で、私たちが個人的な物語を語る方法がメンタルヘルスの指標であり予測因子であると確信するようになりました。自分が頻繁に被害者となり、悪い結果に対して責任をほとんど負わない物語を語る患者は、しばしば心の健康を損なっており、その状態が続くことが多いです。他人を責めることに忙しく、自分自身の回復に取り組むことができません。一方で、私の患者が自分の責任を正確に描写する物語を語り始めると、彼らが回復していることを知ります。被害者の物語は、私たち全員が状況の被害者として自分を見なし、苦しみに対する補償や報酬を受けるに値すると考える社会的な傾向を反映しています。たとえ人々が被害を受けたとしても、その物語が被害者の立場から一歩も進まない場合、癒しが起こるのは難しいのです。良い心理療法の役割の一つは、人々が癒しの物語を語る手助けをすることです。自伝的物語が川であるなら、心理療法はその川を地図に描き、場合によっては方向を変える手段です。癒しの物語は、実際の出来事に密接に結びついています。真実を求め、手元にあるデータで可能な限り真実に近いものを見つけることは、私たちに本当の洞察と理解の機会を与え、それによって情報に基づいた選択をすることを可能にします。私が以前にも触れたように、現代の心理療法の実践は、その高尚な目標に時に達しないことがあります。私たちメンタルヘルスケアの提供者は、共感の実践に夢中になりすぎて、責任を伴わない共感は苦しみを和らげるための短絡的な試みであるという事実を見失ってしまっています。 もしセラピストと患者が、患者が自分のコントロールを超えた力によって永遠に被害者であるという物語を再構築するなら、患者が引き続き被害を受ける可能性は高いです。しかし、セラピストが患者に対して、出来事そのものに対する責任ではなく、現在の反応に対する責任を持つ手助けができれば、その患者は自分の人生を前に進める力を得ることができます。この点に関して、私はAA（アルコホリクス・アノニマス）の哲学と教えに深く感銘を受けました。AAの有名なモットーの一つは、「私は責任がある」というもので、これはしばしばパンフレットに太字で印刷されています。 責任に加えて、アルコホリクス・アノニマスは「厳格な正直さ」をその哲学の中心的な原則として強調しており、これらの考えは密接に関連しています。AAの12ステップの4番目は、メンバーが「徹底的かつ恐れのない道徳的自己評価」を行うことを求めており、個人は自分の性格の欠陥と、それが問題にどのように寄与したかを考えます。5番目のステップは「告白のステップ」です。ここではAAのメンバーが「神に、自分自身に、そして他の人間に私たちの間違いの正確な性質を認める」ことが求められます。このシンプルで実践的、かつ体系的なアプローチは、強力で変革的な影響を持つことがあります。私はスタンフォードでの精神科レジデンシー訓練中に、30代の時にこれを個人的に体験しました。私の心理療法のスーパーバイザーでありメンターである、最初に言及したフェドーラをかぶった方は、母に対する私の恨みを解消する方法として12ステップを試してみることを提案しました。彼は私が自分の怒りを反芻的かつ依存的な方法で抱え込んでいることに、私よりもずっと早く気づいていました。私は以前の数年間、彼女との関係を理解しようと心理療法を受けていましたが、その結果、彼女が私の望む母親でなく、私が必要だと思っていた母親でないことに対する怒りがさらに燃え上がるだけでした。私のスーパーバイザーは、彼自身が数十年にわたってアルコール依存症から回復していることを、寛大な自己開示を通じて私に共有しました。そして、AAと12ステップが彼をそこに導いたことを教えてくれました。私の問題は依存症そのものではありませんでしたが、彼は直感的に12ステップが私に役立つと感じ、私をそのプロセスに導いてくれることに同意しました。私は彼と共にステップを進め、その体験は本当に変革的でした。特にステップ4と5は印象的でした。人生で初めて、母が私を裏切ったと感じる方法に焦点を当てるのではなく、私が私たちの緊張した関係にどのように寄与したかを考えました。私は子供時代の出来事ではなく、最近のやり取りに集中しました。子供時代の私の責任は少なかったからです。最初は、私が問題に寄与している方法を見つけるのが難しかったです。私は本当にあらゆる面で無力な被害者だと感じていました。私は、彼女が私の家を訪れたり、私の夫や子供たちとの関係を育むことに消極的であることに執着していましたが、彼女は私の兄弟やその子供たちとの関係をより親密に築いていました。 私は、彼女が私をありのままの自分として受け入れられないように感じていること、そして彼女が私にもっと温かく、柔軟で、控えめで、自立せず、もっと楽しい人になってほしいと思っているのではないかという感覚を抱いていました。しかし、その後、私は痛みを伴うプロセスに取り組み始めました。そう、紙に書き出すことで、それを非常に現実的なものにし、自分の欠点やそれが私たちのぎくしゃくした関係にどのように寄与しているかを明確にする作業です。アイスキュロスが言ったように、「私たちは苦しみ、真実に至るのです。」 真実は、私は不安で恐れを抱いているということです。少数の人しか私のその一面を見抜くことはありません。私は厳格なスケジュールを維持し、予測可能なルーチンを守り、やるべきことリストに従うことで不安を管理しています。これにより、他の人々はしばしば私の意志や目標の緊急性に従わざるを得なくなります。母親であることは、私の人生で最も充実した経験である一方で、最も不安を引き起こすものでもありました。そのため、子どもたちが小さい頃、私の防衛本能や対処法は新たな高みに達しました。振り返ってみると、その時期に私の家を訪れた人々、特に私の母にとっても、快適ではなかっただろうと気づきました。私は家庭の運営を厳しく管理し、物事が整っていないと感じると非常に不安になりました。私は休むことなく働き、自分自身や友人、家族、レクリエーションのための時間をほとんど取らずにいました。実際、その頃の私は、子どもたちといる時を除いて、あまり楽しい存在ではありませんでした。 母が私に違う人になってほしいと思っていたことに対する恨みについては、突然の衝撃的な明晰さで、私も彼女に対して同じことをしていたことに気づきました。私は彼女をありのままの自分として受け入れず、むしろ私たちの家に降り立ち、夫や子どもたちを含めて私たちが必要としているように世話をしてくれる母テレサのような存在になってほしいと望んでいました。私が理想化した母親や祖母像に彼女が応えることを求めたことで、私は彼女の欠点しか見えず、彼女の多くの良い特性を見逃していました。彼女は才能あるアーティストであり、魅力的で、面白くておかしな一面もあります。彼女は優しい心を持ち、判断されたり見捨てられたりしなければ、与える性質を持っています。 ステップを踏んだ後、私はこれらの真実をより明確に見ることができ、その結果、私の恨みは和らぎました。母に対する怒りの重荷から解放され、ほっとしました！私自身の癒しは、彼女との関係の改善にも寄与しました。私は彼女に対して要求が少なくなり、より寛容で、判断をしないようになりました。また、私たちの摩擦から生じた多くのポジティブなことにも気づきました。すなわち、彼女と私がもっと相性が良かったなら、私は今のようにしなやかで自立していなかったかもしれないということです。 今、私はすべての人間関係においてそのような真実を語ることを実践し続けています。必ずしも成功するわけではなく、つい他人を責めたくなる本能があります。しかし、もし私が規律を持ち、勤勉であれば、私もまた責任があることに気づくのです。 私がその場所にたどり着き、自分自身や他の人に真実のバージョンを語ることができるとき、私は世界に求める秩序を与えてくれる「正しさ」と「公正さ」を感じます。真実の自伝的な物語は、私たちがその瞬間においてより本物で、自発的で、自由であることを可能にします。精神分析医のドナルド・ウィニコットは、1960年代に「偽の自己」という概念を提唱しました。ウィニコットによれば、偽の自己とは、耐え難い外部からの要求やストレスに対抗するために自ら構築したペルソナです。彼は、偽の自己の創造が深い空虚感をもたらす可能性があると考えました。ソーシャルメディアは、私たちが現実からかけ離れた人生の物語をキュレーションすることを容易にし、さらにはそれを奨励することで、偽の自己の問題を助長しています。 私の患者トニーは、20代の若者で、オンライン上では毎朝走って日の出を楽しみ、建設的で野心的な芸術活動に従事し、数々の賞を受賞していました。しかし、彼の実生活では、ほとんどベッドから出られず、強迫的にポルノを見て、就職に苦労し、孤立し、抑うつ状態で自殺願望を抱えていました。彼のFacebookページには、彼の日常生活の実態はほとんど反映されていませんでした。私たちの生きた経験が投影したイメージと乖離すると、私たちは自分が現実から切り離されているように感じ、作り上げた偽のイメージと同じように不自然に感じることがあります。精神科医はこの感覚を「非現実感」や「自己非人格化」と呼びます。それは恐ろしい感覚であり、しばしば自殺の考えに寄与します。結局のところ、もし私たちが自分をリアルに感じないなら、命を絶つことは重要ではないと感じてしまうのです。 偽の自己に対する解毒剤は、本物の自己です。根本的な正直さは、その道を切り開く方法です。それは私たちを存在に結びつけ、世界の中でリアルに感じさせてくれます。また、すべての嘘を維持するために必要な認知的負荷を軽減し、その結果、瞬間的により自発的に生きるための精神的エネルギーを解放します。偽の自己を見せるために努力しなくなったとき、私たちは自分自身や他者に対してよりオープンになります。精神科医のマーク・エプスタインが彼の著書『Being on Being』の中で、自身の本物さへの旅について書いているように、「環境を管理しようとしなくなったとき、私は活力を感じ、バランスを見つけ、自然界の自発性や自分自身の内なる本質とのつながりを許すようになった」と述べています。 真実を語ることは伝染する…そして嘘もまた伝染する 2013年、私の患者マリアは飲酒問題の最高潮に達していました。彼女はしばしば地元の救急病院に運ばれ、血中アルコール濃度は法定限度の4倍に達していました。彼女の夫ディエゴは、彼女の世話の大部分を引き受けていましたが、一方で自分自身の食べ物への依存にも苦しんでいました。身長5フィート1インチ（約155センチ）の彼は、336ポンド（約152キロ）もありました。マリアが飲酒をやめたとき、ディエゴは自分の食べ物への依存に取り組む気持ちを持つようになりました。「マリアが回復するのを見て、私も自分の人生に変化をもたらそうとする気持ちになった」と彼は言いました。「マリアが飲んでいたときは、私は多くのことをやり過ごしていました。自分が悪い場所に向かっていることは分かっていました。」 自分の体に安全を感じられなかった。しかし、彼女が禁酒を始めたことで、私も行動を起こすことができた。彼女が良い方向に向かっているのがわかり、置いていかれたくなかったからだ。「それで、Fitbitを手に入れた。ジムに通い始めた。カロリーを数え始めた…カロリーを数えるだけで、自分がどれだけ食べているかに気づいた。それからケトダイエットと断続的断食を始めた。夜遅くに食べることも、朝は運動するまで食べないことにした。走った。ウェイトリフティングをした。空腹は無視できる通知だと気づいた。今年（2019年）、私は195ポンドの体重になった。長い間、正常な血圧を保つのは初めてだ。」 私の臨床実践では、家族の一員が依存症から回復し、その後すぐに別の家族のメンバーも同じように回復するのをよく見かける。飲酒をやめた夫の後に、不倫をやめる妻を見たり、マリファナをやめた親の後に、子供たちも同じことをするのを見たりした。1968年のスタンフォードマシュマロ実験についても触れたことがある。この実験では、3歳から6歳の子供たちが満足を遅らせる能力について研究された。子供たちは空の部屋に一人で置かれ、皿の上のマシュマロを見せられ、「15分間マシュマロを食べなければ、そのマシュマロともう一つをもらえる」と言われた。待つことができれば、報酬が倍になるのだ。 2012年、ロチェスター大学の研究者たちは、1968年のスタンフォードマシュマロ実験を一つの重要な点で変更した。一つのグループの子供たちは、マシュマロテストが行われる前に約束が破られる経験をした。研究者は部屋を出て、「子供がベルを鳴らしたら戻る」と言ったが、実際には戻らなかった。もう一つのグループの子供たちには同じことが言われたが、彼らがベルを鳴らすと研究者は戻ってきた。後者のグループの子供たちは、約束が破られたグループの子供たちよりも、二つ目のマシュマロを待つために最大で四倍長く（12分間）待つことができた。 マリアがアルコール依存症から回復することがディエゴに食事の問題に取り組むインスピレーションを与えた理由や、大人が子供に対して約束を守ると、その子供たちが衝動をよりよくコントロールできる理由をどう理解すればよいのだろうか。私がこのことを理解する方法は、豊かさのマインドセットと不足のマインドセットを区別することだ。真実を語ることは豊かさのマインドセットを生み出し、嘘をつくことは不足のマインドセットを生み出す。説明しよう。周囲の人々が信頼でき、真実を語り、私たちに対して約束を守ると、私たちは世界や自分の未来に対してより自信を持つことができる。私たちは彼らだけでなく、世界も秩序があり予測可能で安全な場所であると信じることができる。たとえ不足の中にあっても、物事がうまくいくと自信を持てる。これが豊かさのマインドセットだ。周囲の人々が嘘をつき、約束を守らないと、私たちは未来に対して自信を失う。 世界は、秩序や予測可能性、安全性が保証されない危険な場所になっています。私たちは競争的な生存モードに入り、実際の物質的富に関係なく、短期的な利益を長期的なものよりも優先するようになります。これが「不足のマインドセット」です。神経科学者のウォーレン・ビッケルと彼の同僚たちによる実験では、豊かさの状態と不足の状態を描いた物語を読んだ後の参加者の、金銭的報酬のために満足を遅らせる傾向への影響が調査されました。 豊かさの物語は次のように描かれています： 「あなたは仕事で昇進しました。ずっと住みたいと思っていた地域に引っ越す機会が与えられます。あるいは、今いる場所に留まることもできます。どちらにしても、会社は引っ越し費用をカバーするために多額の金銭を支給し、使わなかった分はあなたのものにすると言っています。あなたは以前の収入の100％増しになります。」 一方、不足の物語は次のように描かれています： 「あなたは仕事を解雇されました。今後は、嫌いな地域に住む親戚のところに引っ越さなければならず、引っ越しのために全ての貯金を使わなければなりません。失業手当も受けられないため、次の仕事を見つけるまで収入はありません。」 研究者たちは、驚くことではありませんが、不足の物語を読んだ参加者は遠い未来の報酬を待つ意欲が低く、今すぐの報酬を求める傾向が強いことを発見しました。豊かさの物語を読んだ人々は、報酬を待つ意欲が高いことがわかりました。資源が不足しているとき、人々が即時の利益に投資し、遠い未来にその報酬が得られるという自信が薄れるのは直感的に理解できます。 では、豊かな物質的資源を持つ国に住む私たちの多くが、なぜ日常生活の中で不足のマインドセットで行動しているのでしょうか？私たちが見てきたように、物質的な富が多すぎることも、少なすぎることと同じくらい悪影響を及ぼすことがあります。ドーパミンの過剰は、満足を遅らせる能力を損ないます。ソーシャルメディアの誇張や「ポスト真実」政治（本質的には嘘です）は、私たちの不足感を増幅させます。その結果、豊かさの中にあっても、私たちは貧困を感じるのです。 豊かさの中に不足のマインドセットを持つことが可能であるように、不足の中に豊かさのマインドセットを持つことも可能です。豊かさの感覚は、物質的な世界を超えた源から来ます。自分自身の外にある何かを信じたり、それに向かって努力したり、人間のつながりや意味に満ちた生活を育むことは、私たちに豊かさのマインドセットを与える社会的な接着剤として機能します。つながりや意味を見つけるためには、根本的な誠実さが必要です。 「まず、私の役割を説明させてください」と、私が専門的なウェルビーイング委員会から評価を依頼された医師のドレイクに言いました。 「私はあなたに精神的な病気があるかどうか、またそれが医療行為に悪影響を及ぼしているかを判断するためにここにいます。そして、あなたが仕事をするために必要な合理的な配慮があるかどうかも確認します。しかし、今日の評価を超えて、もしあなたがメンタルヘルスの治療や感情的なサポートが必要な場合には、私をリソースとして利用してほしいと思っています。」 「ありがとう」と彼はリラックスした様子で言った。「あなたはDUIを受けたと聞きましたか？」 DUI（運転中の影響）は、酩酊状態で車両を運転することに対する法的違反です。アメリカでは、21歳以上のドライバーが血中アルコール濃度（BAC）が0.08パーセント以上で運転することは違法です。「はい。10年以上前、医学校に通っていたときです。」 「うーん、混乱しています。なぜ今私に会っているのですか？通常、DUIを受けた医師の評価を依頼されるのは、その直後です。」 「私はここで新しい教員です。DUIについては申請書に記載しました。おそらく、ウェルビーイング委員会がすべてが大丈夫か確認したかったのでしょう。」 「なるほど、納得しました」と私は言った。「では、あなたの話を聞かせてください。」2007年、ドレイクは医学校の最初の学期にいました。彼はカリフォルニアから北東部に車で移動し、太平洋沿岸の日焼けした草原を、秋の美しさに彩られたニューイングランドの丘に置き換えました。彼はカリフォルニアでの学部課程を終えた後、遅ればせながら医学を選びました。そこで彼はサーフィンを専攻し、キャンパスの裏の森で「悪い詩を書きながら」一学期を過ごしました。最初の試験の後、医学校のクラスメートの何人かが田舎の家でパーティーを開きました。友人が運転する予定でしたが、直前に友人が車のトラブルに見舞われたため、ドレイクが運転することになりました。「9月の美しい初秋の日だったのを覚えています。その家は田舎道の奥にあり、私が住んでいた場所からそれほど遠くありませんでした。」 パーティーはドレイクが予想していたよりも楽しいものでした。医学校に入って以来、彼がリラックスしたのは初めてのことでした。彼は最初にビールを数杯飲み、その後ジョニー・ウォーカー・ブルーラベルに進みました。午後11時30分、近所からの騒音通報で警察が到着したとき、ドレイクは酔っ払っていました。友人も同様でした。「私たちは運転するには酔いすぎていることに気づきました。だから、私たちはその家に留まることにしました。私は寝ました。警察と他のほとんどのゲストは去りました。私はソファを見つけて、酔いを覚ますために寝ようとしました。午前2時30分に起きました。まだ少し酔っていましたが、障害を感じることはありませんでした。家までの道は一本の空いている田舎道をまっすぐ進むだけでした。2、3マイルの距離です。行ってみることにしました。」ドレイクと友人が田舎道に入ると、道の脇に警察車両が待機しているのが見えました。警察は彼らの後ろに付いてきて、まるでずっと待っていたかのように追尾してきました。彼らは信号が一つのワイヤーからぶら下がっている交差点に差し掛かりました。それは風に吹かれて揺れ動いていました。 「自分の方は点滅する黄色信号で、反対側は赤信号だと思ったんだけど、あんな風に揺れていると判断が難しかった。それに、後ろに警官がいるのが気になって緊張していた。交差点をゆっくり通り抜けたけど、何も起こらなかったから、点滅する黄色信号については正しかったんだろうと思って、そのまま進んだ。もう一つの交差点を越えて、家に向かって左折するだけだった。左折したけど、ウインカーを出すのを忘れてしまって、その瞬間に警官に止められた。」 警官は若く、ドレイクと同じくらいの年齢だった。「彼は仕事に慣れていないようで、私を止めるのが悪いことのように感じているようだったけど、仕方なくそうせざるを得なかった。」 警官はドレイクに路上での sobriety test（運転適性検査）を行い、呼気検査をした。結果は0.10パーセント、法定限度を少し超えていた。警官はドレイクを警察署に連れて行き、そこでドレイクはたくさんの書類に記入し、飲酒運転で一時的に免許が停止されたことを知った。署の誰かが彼を家まで送ってくれた。「翌日、私は幼馴染が緊急医療の研修中にDUIを受けたという噂を思い出した。彼は私が本当に尊敬している人で、私たちのクラスの生徒会長だった。電話をかけた。」 「何をしても、友人は私が連絡を取ったときに言った。『絶対にDUIの前科を持ってはいけない、特に医者としては。すぐに弁護士を雇って、彼らが“湿った無謀運転”にしてもらうか、完全に消してもらう方法を見つけてくれる。私はそうした。』」 ドレイクは地元の弁護士を見つけ、5,000ドルを前払いした。そのお金は学生ローンから借りたものだった。弁護士は彼に言った。「裁判の日程が決まるから、きちんとした服装をして、見栄えよくしておけ。裁判官があなたを呼び上げて、どう弁明するか尋ねるから、あなたは『無罪』と答える。それだけだ。あなたがやるべきことはそれだけ。二言。『無罪』。あとは私たちがやる。」 公聴会の日、ドレイクは言われた通りに着飾った。彼は裁判所から数ブロックのところに住んでいて、歩いているうちに考え事をしていた。彼はネバダにいるいとこを思い出した。彼は酔っ払って運転中、反対側から来た18歳の女の子と正面衝突して、二人とも亡くなった。バーで彼のいとこを見た人たちは、彼が死にたがっているかのように飲んでいたと言っていた。「裁判所に着くと、私と同じくらいの年齢の他の男性たちがたくさんいた。彼らは、私よりも恵まれていないように見えた。彼らは私のように弁護士を雇っていないだろうと思い始めて、少し気が引けた。」 法廷に入って呼ばれるのを待っている間、ドレイクは弁護士に言われた通りに計画を頭の中で繰り返していた。「裁判官があなたを呼び上げて、どう弁明するか尋ねるから、あなたは『無罪』と答える。それだけだ。二言。『無罪』。」裁判官がドレイクを証人台に呼び上げた。ドレイクは裁判官のベンチのすぐ下、右側の硬い木製の椅子に座った。彼は右手を挙げて真実を語ることを誓うように求められた。彼は誓った。法廷の人々を見渡し、裁判官を見た。 裁判官は彼に向き直り、言った。「どう弁明しますか？」 ドレイクは自分が何を言うべきか分かっていた。彼はそれを言うつもりだった。二言。「無罪」。その言葉はほとんど唇の先にあった。とても近い。しかし、ふと思い出したのは、五歳のときに父にアイスクリームを頼んだことだった。父は「昼食の後まで待たなければならない」と言った。そこで私は「昼食を食べたよ。隣のマイケルの家に行って、ホットドッグをもらった」と言った。しかし、実際にはマイケルの家には行っていなかった。マイケルとは本当の友達ではなく、父もそれを知っていた。父はすぐに行動に移った。電話を取り、マイケルに「ドレイクにホットドッグをあげたか？」と尋ねた。それから父は私を落ち着いて座らせ、「嘘をつくのはいつも悪いことだ」と教えてくれた。嘘をつくことは決してその結果に見合うものではないと言った。その瞬間は私に大きな印象を残した。 「ずっと弁明は『無罪』にするつもりだった。弁護士がそう言ったからだ。証言台に立つ前に別の決断をしたわけではなかった。しかし、裁判官が私に尋ねた瞬間、言葉が出なかった。どうしても言えなかった。自分が有罪だと分かっていたからだ。飲酒運転をしていた。」 「有罪です」とドレイクは言った。裁判官はまるで今朝初めて目を覚ましたかのように椅子を引き寄せた。ゆっくりと頭を回し、ドレイクをじっと見つめた。「それが最終的な弁明だと確信していますか？その結果を理解していますか？戻ることはできませんよ。」 「彼が頭を回して私を見たときのことは忘れられない」とドレイクは言った。「彼がそんなことを尋ねるのは奇妙だと思った。一瞬、間違ったことをしているのではないかと考えたが、私は確信していると答えた。」その後、ドレイクは弁護士に連絡し、起こったことを伝えた。「彼は確実に驚いていた。」 ドレイクの弁護士は言った。「あなたの正直さを尊重します。普段はこんなことはしませんが、あなたに五千ドルを返金します。」そして弁護士は本当に返金した。全額返金された。ドレイクはその後の一年間、強制的なDUIクラスに通った。そのクラスは遠くの場所で行われた。運転できなかったので、バスに乗らなければならず、何時間もかかることがあった。強制的な会議では、普段は接点のない人々と円になって座った。「医学校で一緒だった人たちとは全然違った。」彼の記憶によれば、クラスの他の人々はほとんどが複数のDUI歴を持つ年配の白人男性だった。 1,000ドル以上の罰金を支払い、強制的なDUIクラスで数十時間を過ごした後、ドレイクは運転免許を取り戻した。しかし、それは始まりに過ぎなかった。彼は医学校を卒業し、レジデンシーに応募した際、すべての申請書にDUIの有罪判決を報告した。医師免許を申請する際も同様だった。そして、専門医認定の申請時にもまた同じことをしなければならなかった。そのすべてを経て、サンフランシスコ湾エリアでレジデンシーのポジションを得たとき、彼はバーモントで受けたDUIクラスがカリフォルニアでは無効であることを知り、すべてを再度受けなければならなかった。 「長い日々を働き、夜遅くまで働いた後、病院からバスで会議に急いで向かう。もし1分でも遅れたら、罰金を払わなければならなかった。その時、嘘をついた方が良かったのではないかと考えたこともあった。しかし今振り返ると、真実を話して良かったと思っている。『私が育った時、両親は共に飲酒問題を抱えていました。父は今でもそうです。彼は何週間も飲まないことができますが、飲むと良くない状態になります。母は今、10年間回復していますが、私が育っている間ずっと飲んでいました。私はそれを知らず、彼女が酔っ払っているのを見たことはありません。しかし、彼らの問題があっても、両親は私が彼らに対してオープンで正直でいられるように配慮してくれました。『彼らはいつも、私が悪い行動をしても愛情と誇りを持って接してくれました。私を甘やかすことはありませんでした。例えば、法的費用を支払うためのお金をくれることはありませんでしたが、彼らにはお金がありました。しかし同時に、彼らは私を判断することはありませんでした。私は、彼らが育ててくれた環境が快適で安全なものであったと思います。それが私にオープンで正直でいることを可能にしてくれました。『今日、私はほとんど飲まないです。私は物事を過剰に行う傾向があり、リスクを取るタイプなので、確かにその道を歩んでいたかもしれません。しかし、私がDUIを受けたあの重要な瞬間に真実を話したことが、別の道に進むきっかけになったのかもしれません。長年にわたって正直でいることが、自分自身に対してより快適でいられる助けになったと思います。私は秘密を持っていません。』 真実を語り、苦しみながらも結果を受け入れることが、ドレイクの人生の軌道を変えたかもしれません。彼自身もそう思っているようです。幼い頃に父親から植え付けられた誠実さへの強い尊敬は、彼の依存症に対する遺伝的な負荷よりも大きな影響を与えたようです。根本的な正直さは予防策になり得るのでしょうか？ドレイクの経験は、根本的な正直さが腐敗した機能不全のシステムでどのように裏目に出るか、またアメリカ社会における彼の人種や階級の特権が、彼が大きな影響を克服する能力にどのように寄与したかを考慮していません。もし彼が貧しかったり、色のある人であったなら、結果は非常に異なっていたかもしれません。それでも、彼の物語は、親として私が子供を育てる際に正直さを核心的な価値として強調すべきだと確信させてくれました。私の患者たちは、正直さが意識を高め、より満足のいく関係を築き、より本物の物語に対して私たちを責任ある存在にし、満足を遅らせる能力を強化することを教えてくれました。正直さは将来的な依存症の発展を防ぐかもしれません。私にとって、正直さは日々の闘いです。物語を少しだけ誇張して自分を良く見せたり、悪い行動の言い訳をしたくなる部分が常にあります。今はその衝動と戦うようにしています。実践するのは難しいですが、この便利なツール—真実を語ること—は驚くほど身近にあります。誰でも、ある日目覚めて「今日は何も嘘をつかない」と決めることができます。そしてそうすることで、自分の人生をより良い方向に変えるだけでなく、もしかしたら世界を変えることもできるのです。」 第9章 社会的な恥 強迫的な過剰消費に関して、恥は本質的に厄介な概念です。恥はその行動を続けさせる要因にもなり得ますし、逆にそれを止めるきっかけにもなり得ます。このパラドックスをどう解決すればよいのでしょうか？まず、恥とは何かについて話しましょう。現在の心理学文献では、恥は罪悪感とは異なる感情として特定されています。考え方はこうです：恥は私たち自身を人として悪く感じさせる一方で、罪悪感は行動について悪く感じさせるが、自己肯定感は保たれます。恥は適応的でない感情であり、罪悪感は適応的な感情です。私が恥と罪悪感の二分法に抱える問題は、経験的には恥と罪悪感が同じであるということです。知的には、「良い人なのに間違ったことをした」という自己嫌悪を分けることができるかもしれませんが、恥や罪悪感を感じるその瞬間には、感情は同じです：後悔と罰への恐怖、そして見捨てられる恐怖が混ざり合っています。後悔は、自分が見つかってしまったことに対するものであり、その行動自体に対する後悔を含む場合もあれば、含まない場合もあります。見捨てられる恐怖は、別の形の罰であり、特に強力です。それは、追放され、避けられ、群れの一員でなくなる恐怖です。しかし、恥と罪悪感の二分法は、実際に何かを掘り下げています。私が信じるのは、違いは私たちがその感情をどのように経験するかではなく、他者が私たちの過ちにどのように反応するかにあるということです。他者が私たちを拒絶したり、非難したり、避けたりする場合、私たちは私が「破壊的な恥」と呼ぶサイクルに入ります。破壊的な恥は、恥の感情体験を深め、恥を感じる原因となった行動を続けるように私たちを仕向けます。他者が私たちを近くに保ち、贖罪や回復のための明確な指針を提供する場合、私たちは「社会的な恥」のサイクルに入ります。社会的な恥は、恥の感情体験を軽減し、恥ずべき行動を止めるか減少させる手助けをします。それを念頭に置いて、まずは恥がどのように間違った方向に進むか（すなわち、破壊的な恥）について話し、その後、恥がどのように正しい方向に進むか（すなわち、社会的な恥）について話しましょう。 破壊的な恥 私の精神科の同僚の一人がかつて言ったことがあります。「私たちが患者を好きでなければ、彼らを助けることはできません。」私がロリに初めて会ったとき、私は彼女が好きではありませんでした。彼女はビジネスライクで、主治医から送られてきたからここにいるだけだとすぐに言いました。ちなみに、彼女は何らかの依存症や他のメンタルヘルスの問題を抱えていなかったので、私がそのことを言う必要は全くなかったのです。彼女は「本当の医者」のところに戻って薬をもらうために、私にそう言ってほしかったのです。「私は胃バイパス手術を受けました」と彼女は言いましたが、これは彼女が服用している危険な高用量の処方薬に対する説明としては十分だと思っているようでした。まるで古風な教師のように、彼女は才能のない生徒に講義をしているかのように話しました。「私は以前200ポンド以上の体重がありましたが、今はそうではありません。」 もちろん、私は腸を再配置したために吸収不良症候群を抱えており、そのために平均的な人の血中濃度に達するためには120ミリグラムのレキサプロが必要です。あなたこそ、医者としてそれを理解すべきです。」 レキサプロは神経伝達物質セロトニンを調整する抗うつ薬です。平均的な日用量は10〜20mgであり、ロリの服用量は少なくとも通常の6倍です。抗うつ薬は通常、ハイになるために乱用されることはありませんが、私はこれまでにそういったケースを見てきました。ロリが体重を減らすために受けたルーワンY手術が食べ物や薬の吸収に問題を引き起こすことは確かですが、これほど高い用量が必要になるのは非常に珍しいことです。何か別の問題があるに違いありません。「他に何か薬や物質を使っていますか？」 「痛みのためにガバペンチンと医療用マリファナを使っています。睡眠のためにアンビエンも飲んでいます。それが私の薬です。医療条件を治療するために必要です。それが何か問題ですか？」 「どんな医療条件を治療していますか？」もちろん、私は彼女のカルテを読んでおり、そこに書かれていることを知っていますが、患者が自分の診断や治療についてどのように理解しているかを聞くのが好きです。「私はうつ病と古い怪我からくる足の痛みを抱えています。」 「わかりました。それは理解できます。しかし、用量は高いですね。あなたがこれまでの人生で、計画していたよりも多くの物質や薬を摂取したことがあるか、痛みのある感情に対処するために食べ物や薬を使ったことがあるのか気になります。」 彼女は硬直し、背筋を伸ばし、手を膝の上で組み、足首をきつく交差させました。彼女は椅子から立ち上がって部屋を出て行きそうな様子でした。「言ったでしょう、医者さん、私はそんな問題はありません。」彼女は唇を引き結び、視線をそらしました。私はため息をつきました。「話を変えましょう」と言い、私たちのぎこちないスタートを挽回できることを願いました。「あなたの人生について教えてください。ミニ自伝のように：どこで生まれたのか、誰に育てられたのか、子供の頃はどんなだったのか、人生の大きな出来事、現在に至るまで。」 患者の物語を知ることで、彼らを形作った力を理解し、目の前にいる人を理解することができると、敵意は共感の温かさの中で消えていきます。誰かを真に理解することは、彼らを大切にすることです。だからこそ、私は常に医学生や研修医に教えています。彼らは「現在の病歴」「精神状態の検査」「システムのレビュー」といった経験を分けることに熱心ですが、代わりに物語に焦点を当てるようにしています。物語は患者の人間性だけでなく、私たち自身の人間性も取り戻してくれます。 ロリは1970年代にワイオミング州の農場で育ち、両親に育てられた3人兄弟の末っ子でした。彼女は幼い頃から自分が違うと感じていたことを覚えています。「私には何かが間違っていました。私は自分が属していないと感じました。私は不器用で場違いな気がしました。私は言語障害があり、吃音がありました。私は一生、愚かだと感じていました。」ロリは明らかに非常に賢いのですが、私たちの初期の自己認識は私たちの人生に大きな影響を与え、反対の証拠を押しのけてしまいます。彼女は父親を恐れていたことを覚えています。彼は怒りっぽい性格でした。しかし、 彼女の家での最大の脅威は、罰を与える神の影だった。「私が育った環境では、罰を与える神がいることを知っていました。完璧でなければ、地獄に行くことになる。」その結果、彼女は自分が完璧である、あるいは少なくとも他の人よりは完璧であると自分に言い聞かせることが、人生の重要なテーマとなった。ロリは普通の学生であり、平均以上のアスリートでもあった。彼女は中学校の100メートルハードルで記録を打ち立て、オリンピックを夢見るようになった。しかし、高校の3年生の時、ハードルを走っている最中に足首を骨折してしまった。手術が必要で、彼女の芽生えた陸上競技のキャリアは実質的に終わった。「私が得意だった唯一のものが奪われた。それがきっかけで食べ始めた。マクドナルドに立ち寄ると、私はビッグマックを2つ食べることができた。それを誇りに思っていた。大学に入る頃には、自分の見た目なんて気にしなくなっていた。大学1年生の時、体重は125ポンド（約57キロ）だったが、卒業して医療技術学校に進む頃には180ポンド（約82キロ）になっていた。また、薬物にも手を出し始めた。アルコール、マリファナ、薬の中でも主にビコダイン。しかし、私の選ぶ薬は常に食べ物だった。」 ロリの人生の次の15年間は、さまよい続ける日々だった。町から町へ、仕事から仕事へ、恋人から恋人へ。医療技術者として、ほとんどどの町でも仕事を見つけるのは容易だった。ロリの人生で唯一の一定したことは、どこに住んでいても毎週日曜日に教会に通っていたことだ。この時期、彼女は自分から逃れるために食べ物や薬、アルコール、カンナビスなど、手に入るものを使っていた。典型的な一日では、朝食にアイスクリームのボウルを食べ、仕事中にスナックをつまみ、帰宅するとすぐにアンビエンを飲んでいた。夕食には、もう一杯のアイスクリーム、ビッグマック、スーパサイズのフライドポテト、ダイエットコークを食べ、その後にさらに2つのアンビエンと「大きな四角のケーキ」をデザートに食べていた。時には、シフトの終わりにアンビエンを飲んで、帰宅する頃にはハイになっていることもあった。「アンビエンを飲んだ後に寝ないようにすると、ハイになった。2時間後にさらに2つ飲むと、もっとハイになった。陶酔感があった。ほぼオピオイドと同じくらい良かった。」彼女はこのサイクルを、あるいは似たようなことを日々繰り返していた。休暇の日には、睡眠薬と咳止めを混ぜてハイになったり、アルコールを飲んで酩酊し、危険な性的行動に走ったりしていた。ロリが30代半ばになる頃には、アイオワのタウンハウスに一人で住み、余暇の時間をハイになってアメリカのラジオ司会者グレン・ベックを聞くことで過ごしていた。「私は世界の終わりが来ると確信するようになった。アルマゲドン、ムスリム、イランの侵略。ガソリンをたくさん買って、予備の寝室に保管した。それからパティオの下に tarp をかけて置いた。22口径のライフルも買った。そして、自分が爆発するかもしれないことに気づき、容器から車にガソリンを入れ始めた。」 ある意味で、ロリは助けが必要だと知っていたが、助けを求めることを恐れていた。「完璧なクリスチャン」ではないと認めたら、人々が自分から離れていくのではないかと恐れていたのだ。 彼女は時折、教会の仲間との問題をほのめかしていたが、微妙なメッセージを通じて、信者が共有すべきではない特定の問題があることを理解するようになった。その時、彼女の体重はほぼ250ポンド（約113キロ）で、圧倒的な抑うつ感に襲われ、死んだ方がましなのではないかと考え始めていた。「ロリ」と私は言った。「食べ物や大麻、アルコール、処方薬を含めて、全体を見たとき、持続的な問題の一つは、強迫的で自己破壊的な過剰摂取のように思える。これについてどう思う？」彼女は私を見つめ、何も言わなかった。そして、涙を流し始めた。話せるようになると、彼女は言った。「それが真実だと分かっているけれど、信じたくない。聞きたくない。仕事もあるし、車もある。毎週日曜日に教会に行っている。胃バイパス手術を受ければ全てが解決すると思っていた。体重を減らせば人生が変わると思っていた。それでも、体重が減った後も、死にたいと思っていた。」 私はロリが良くなるためのいくつかの道を提案したが、その中にはAA（アルコホーリクス・アノニマス）への参加も含まれていた。「私はそれが必要ない」と彼女はためらうことなく言った。「教会があるから。」 1か月後、ロリは予定通りに戻ってきた。「教会の長老たちと会ったの。」 「どうだった？」 彼女は目をそらした。「私は今までで一番オープンになった…あなた以外には。全てを話した…ほぼ全てを。全てをさらけ出したの。」 「それで？」 「変だった」と彼女は言った。「彼らは…混乱しているようだった。不安そうだった。私にどう接していいのかわからないようだった。祈るように言われた。私のために祈ると言ってくれた。さらに、他の教会のメンバーと自分の問題を話さないように勧められた。それだけ。」 「それはどうだった？」 「その瞬間、私は呪われたような、恥ずかしさを感じる神を感じた。聖書を引用することはできるけれど、聖書の愛の神とのつながりを感じられない。その期待には応えられない。私はそんなに良い人間ではない。だから、教会に行くのをやめた。1か月行っていない。そして、知っている？誰も気づいていないようだ。誰も電話をかけてこなかった。誰も連絡してこなかった。誰一人として。」 ロリは自己破壊的な恥のサイクルに囚われていた。彼女が教会の仲間に正直になろうとしたとき、その部分を共有することを思いとどまらせられ、彼女が自分の苦しみをオープンにすれば拒絶されるか、さらなる恥をかかされることが暗に伝えられた。彼女は、わずかなコミュニティを失うリスクを冒すことができなかった。しかし、行動を隠し続けることは、彼女の恥を perpetuate（永続させ）、孤立をさらに助長し、すべてが継続的な過剰摂取を助長していた。研究によれば、宗教団体に積極的に関与している人々は、平均して薬物やアルコールの乱用率が低い。しかし、信仰に基づく組織が恥の方程式の間違った側に立つと、違反者を排除したり、秘密や嘘の網を助長したりすることで、破壊的な恥のサイクルに寄与する。破壊的な恥はこのようなものだ：過剰摂取が恥につながり、それが排除につながる。 グループに対して嘘をつくことや、グループからの排除を避けることは、どちらもさらなる孤立を招き、その結果、消費が続くという悪循環を生み出します。 **破壊的な恥** 破壊的な恥に対する解毒剤は、社会的な恥です。それがどのように機能するのか見てみましょう。 **AA（アルコホーリクス・アノニマス）を社会的な恥のモデルとして** 私のメンターは、アルコールをやめる動機について話してくれました。彼の話は、恥の二面性を示しているため、私はしばしば思い出します。彼は40代半ばになっても、妻と子供が寝た後に毎晩密かに飲酒していました。彼は妻にやめると約束した後もずっと飲み続けていました。飲酒を隠すために語った小さな嘘や、実際の飲酒そのものが積み重なり、彼の良心を重く圧迫し、それがさらに飲酒を促す結果となりました。彼は恥のために飲んでいたのです。ある日、妻が彼の飲酒を発見しました。「彼女の目に浮かんだ失望と裏切りの表情を見たとき、二度と飲まないと誓いました。」その瞬間に感じた恥と、妻の信頼と承認を取り戻したいという思いが、彼を初めて本気で回復に向かわせました。彼はアルコホーリクス・アノニマスのミーティングに参加し始めました。彼はAAの主な利点を「恥を取り除くプロセス」として捉えました。 彼はこう説明しました。「自分だけではないと気づきました。自分と同じようにアルコール依存症に苦しむ他の人たちがいました。完全に正直でいられ、なおかつ受け入れられる場所があると知ることは、非常に重要でした。それが、自分を許し、変わるために必要な心理的なスペースを生み出してくれました。人生を前に進めるために。」 社会的な恥は、恥が繁栄するコミュニティにとって有用で重要であるという考えに基づいています。恥がなければ、社会は混沌とした状態に陥ります。したがって、逸脱行動に対して恥を感じることは適切であり、良いことです。社会的な恥は、私たち全員が欠陥を抱え、間違いを犯す可能性があり、許しを必要としているという考えにも基づいています。グループの規範を守ることを促進しつつ、逸脱した人を排除しないための鍵は、恥を感じた後に「やるべきことリスト」を持つことです。このリストには、償いをするための具体的なステップが含まれています。これがAAの12ステップで行われていることです。社会的な恥のサイクルはこうなります：過剰消費が恥を生み出し、それが徹底的な正直さを求め、破壊的な恥のように排除ではなく、受け入れと共感をもたらし、償いのための行動を伴います。その結果、帰属意識が高まり、消費が減少します。 **帰属意識と消費の減少** 私の患者であるトッドは、アルコール依存症から回復中の若い外科医で、AAが「脆弱性を表現するための最初の安全な場所だった」と語りました。彼の初めてのAAミーティングでは、あまりにも泣いてしまい、自分の名前を言うことができませんでした。「その後、皆が近寄ってきて、電話番号を教えてくれました。連絡してほしいと言ってくれました。それは、私がいつも欲しかったが持っていなかったコミュニティでした。」 「私は、ロッククライミングの友人や他の外科医たちと、あんなふうに心を開くことは決してできなかったでしょう。」 5年間の継続的な回復を経て、トッドは私に、12ステップの中で最も重要なステップはステップ10（「個人的な棚卸しを続け、間違っていたらすぐに認める」）だと話してくれました。「毎日、自分自身に問いかけます。さて、私は歪んでいるのか？もしそうなら、どうやって変えられるか？謝罪が必要か？どうやって謝罪すればいいのか？例えば、先日、患者について正しい情報をくれなかった研修医とやり取りしていたとき、私はイライラし始めました。なぜこれができていないのか？そのイライラを感じたとき、私は自分に言い聞かせます。『大丈夫、トッド、止まれ。これについて考えよう。この人はあなたよりもほぼ10年少ない経験しかない。彼らはおそらく怖がっている。イライラする代わりに、どうやって彼らが必要なものを得られるように手助けできるか？』これは、回復する前には私がやっていなかったことです。」 「数年前、回復してから約3年が経った頃、私は本当にひどい医学生を指導していました。彼は本当に悪かったので、患者のケアを任せることはありませんでした。中間フィードバックの時間が来たとき、私は彼と座って正直に話すことにしました。『あなたは大きな変化をしない限り、このローテーションを通過することはできません』と言いました。」 「私のフィードバックの後、彼はやり直しを決意し、本当にパフォーマンスを改善しようとしました。彼は上達し、最終的にはローテーションを通過しました。重要なのは、私が飲酒していた頃には、彼に正直でいることはなかったということです。私は彼をそのままにしておいて、ローテーションに失敗させるか、問題を他の誰かに任せていたでしょう。」 正直な自己棚卸しは、自分自身の欠点をよりよく理解するだけでなく、他者の欠点をより客観的に評価し、対応することを可能にします。自分に責任を持つことで、他者にも責任を持たせることができるのです。私たちは、恥を利用しつつも、他人を恥じさせることなく行動できます。ここでの鍵は、思いやりを持った責任です。これらの教訓は、依存症の有無にかかわらず、私たち全員に当てはまり、日常生活のあらゆる種類の関係に応用できます。 アルコホリクス・アノニマス（AA）は、社会的に有益な恥のモデル組織です。AAにおける社会的に有益な恥は、グループの規範への遵守を促進します。「アルコホリック」であることに対する恥はなく、「AAは恥のないゾーンである」という言葉に一致していますが、「禁酒」の半端な追求には恥があります。患者たちは、グループに再発を認めることによる予想される恥が、再発を防ぐ大きな抑止力として働き、グループの規範へのさらなる遵守を促進すると話しています。 重要なのは、AAのメンバーが再発した場合、その再発自体がクラブの利益となることです。行動経済学者は、グループに属することの報酬を「クラブ財」と呼びます。クラブ財が強固であればあるほど、そのグループは現在のメンバーを維持し、新しいメンバーを引き寄せる可能性が高くなります。クラブ財の概念は、家族から友人グループ、宗教的な集会に至るまで、あらゆる人間のグループに適用できます。 行動経済学者のローレンス・イアナッコーネは、信仰に基づく組織におけるクラブ財について次のように述べています。「私が日曜日の礼拝から得る喜びは、自分自身の参加だけでなく、他の人々の参加にも依存しています。どれだけの人が出席するか、どれだけ温かく迎えてくれるか、どれだけ上手に歌うか、どれだけ熱心に朗読や祈りをするかが重要です。」クラブ財は、グループ活動や集まりへの積極的な参加、そしてグループのルールや規範の遵守によって強化されます。AA（アルコホリクス・アノニマス）仲間への再発の正直な告白は、他のグループメンバーが共感や利他主義、そして「それは私にも起こり得たことで、起こらなかったことを嬉しく思う」といった程度のシャーデンフロイデ（他人の不幸を喜ぶ感情）を体験する機会を生むことで、クラブ財を増強します。 クラブ財は、十分な参加なしにグループから利益を得ようとする「フリーライダー」によって脅かされます。これは、一般的に「ただ乗りする人」や「たかり屋」と呼ばれることもあります。グループのルールや規範に関して、フリーライダーはそれを守らず、嘘をつき、行動を変えようとしないことでクラブ財を脅かします。彼らの個々の行動はクラブ財を強化することには何も寄与せず、それでもグループに所属することで個人的な利益を得ています。イアナッコーネは、クラブ財を生み出すグループの原則への遵守を測定することは難しく、場合によっては不可能であると指摘しています。特に、要求が個人の習慣や無形で主観的な現象（真実を語ることなど）に関わる場合です。イアナッコーネの「犠牲とスティグマの理論」は、グループ参加を「測定」する一つの方法として、他の文脈での参加を減少させるようなスティグマを伴う行動を義務付け、個人のリソースを他の活動を排除して犠牲にすることを求めることを提唱しています。こうしてフリーライダーが見つけ出されます。特に、特定の髪型や服装を着用すること、さまざまな食べ物や現代技術を避けること、特定の医療行為を拒否することなど、既存の宗教機関において過剰、無駄、あるいは非合理に見える行動は、組織内でのフリーライディングを減少させるための個人にとってのコストとして理解されると合理的です。 宗教団体や他の社会グループがより緩やかで、ルールや制約が少ない場合、より多くのフォロワーを惹きつけると思うかもしれませんが、そうではありません。「厳格な教会」は、より多くの信者を集め、一般的に自由な教会よりも成功しています。なぜなら、フリーライダーを見つけ出し、より強固なクラブ財を提供するからです。ジェイコブは、回復プロセスの初期に12ステップグループであるセクソホリックス・アノニマス（SA）に参加し、再発するたびに関与を深めていきました。そのコミットメントは非常に大きなものでした。彼は毎日、対面または電話でグループのミーティングに参加し、しばしば仲間のメンバーに対して1日に8回以上電話をかけていました。 AA（アルコホーリクス・アノニマス）や他の12ステップグループは、「カルト」や、アルコールや薬物への依存をグループへの依存に置き換える組織として非難されることがあります。しかし、これらの批判は、組織の厳格さやカルト的な性質が、その効果の源である可能性を理解していません。12ステップグループにはさまざまな形の「ただ乗り」が存在しますが、最も危険なのは、再発を認めず、新人として再宣言せず、ステップを再実行しないメンバーです。彼らは、グループのための社会的な恥という「クラブの利益」を奪い、回復に不可欠な清酒の社会的ネットワークをも損ないます。AAは、こうした「ただ乗り」に対して強力で時には非合理に見える措置を講じる必要があります。 ジョーンはAAへの参加を通じて飲酒をやめることができました。彼女も定期的にミーティングに参加し、スポンサーを持ち、他の人を支援していました。ジョーンはAAで4年間アルコールを断っており、私の患者としては10年の付き合いがあったため、AAが彼女の人生に与えたポジティブな変化を観察し、評価することができました。ジョーンは2000年代初頭に、知らずにアルコールを摂取する出来事がありました。彼女はイタリアを旅行中で、言葉が通じず、偶然にアルコールを微量含む飲料を注文し、飲んでしまったのです。アメリカで販売されているノンアルコールビールと同程度のアルコール含有量でした。彼女はその後、ラベルを読んで初めて何が起こったのかを理解しましたが、変わったと感じたわけではありませんでした。旅行から帰ってスポンサーにそのことを話すと、スポンサーは彼女が再発したと主張し、グループに告げて清酒日をリセットするよう勧めました。ジョーンのスポンサーがそんなに厳格な立場を取ったことに驚きました。結局、彼女が摂取したアルコールの量は非常に微量であり、ほとんどのアメリカ人はそのような飲料を「アルコール飲料」とは考えないからです。しかし、ジョーンは涙を流しながらも同意しました。彼女は今もAAに参加し、回復を維持しています。ジョーンのスポンサーが清酒日をリセットするように insist したことは当時は過剰に思えましたが、今ではそれが少量のアルコールが大量のアルコールに繋がる「滑りやすい坂」を防ぎ、グループのための「効用最大化」を図るものであることを理解しています。ジョーンが非常に厳格な再発の解釈に従う意欲は、グループとの絆を強め、結果的に彼女にとっても良い方向に働きました。また、ジョーン自身も「もしかしたら、飲み物の中にアルコールが含まれていることを知っていて、外国にいることを言い訳にしたかった部分があったのかもしれない」と指摘しました。この意味で、グループは拡張された良心として機能します。もちろん、集団思考の戦略は悪意のある目的に使われることもあります。例えば、所属することのコストがクラブの利益を上回り、メンバーが害を受ける場合です。NXIVMは自己紹介されたエグゼクティブ・サクセス・プログラムで、そのリーダーたちは2018年に連邦の人身売買および組織犯罪の罪で逮捕され、起訴されました。 同様に、グループのメンバーが利益を得る一方で、グループ外の人々に害を及ぼす状況も存在します。例えば、今日の様々な団体がソーシャルメディアを利用して虚偽を広めていることが挙げられます。教会を辞めて数ヶ月後、ロリは初めてのAAミーティングに参加しました。AAは、彼女が教会では見つけられなかった支え合う仲間を提供してくれました。2014年12月20日、ロリはすべての物質を断ち、それ以来回復を維持しています。「何が起こったのか、いつ起こったのか正確には言えないけれど」と、ロリは数年後に自分の回復を振り返りながら語りました。「人々のストーリーを聞くこと。自分の最も深く、暗い秘密を手放すことで感じた安堵。新しい参加者の目に見える希望。以前はとても孤立していました。死にたいと思っていたことを覚えています。夜、目が覚めては、自分がしたことを責め続けていました。AAでは、自分自身や他の人をそのまま受け入れることを学びました。今では、人々との本当の関係を築けています。私はここに属しています。彼らは本当の私を知っています。」 親として、子どもたちの幸福を心配し、ドーパミンにあふれた世界の中で、私は家族生活にプロソーシャルな恥の原則を取り入れようと努めています。まず、私たちは「徹底的な正直さ」を家族の核心的な価値観として確立しました。私は自分の行動において徹底的な正直さを示そうと努力していますが、必ずしも成功しているわけではありません。時には、親として私たちは自分の間違いや不完全さを隠し、最良の自分だけを見せることで、子どもたちに正しいことを教えられると思いがちです。しかし、これは逆効果をもたらし、子どもたちに愛されるためには完璧でなければならないと感じさせることがあります。代わりに、私たちが自分の苦労について子どもたちにオープンで正直であれば、彼らも自分のことをオープンに話せる空間を作ることができます。そのためには、私たち自身が彼らや他の人とのやり取りの中で間違っていたことを認める準備が必要です。自分の恥を受け入れ、償いをする意欲も持たなければなりません。 約5年前、子どもたちがまだ小学校と中学校に通っていた頃、私は彼らそれぞれにイースター用のチョコレートバニーを贈りました。クリーミーなミルクチョコレートで作られた特製のものでした。子どもたちは少しだけバニーを食べ、残りは後で食べるためにパントリーにしまいました。その後の2週間、私は少しずつ彼らのチョコレートバニーをつまんで食べましたが、誰かに気づかれるほどではないと思っていました。子どもたちがチョコレートバニーを思い出したときには、ほとんど何も残っていませんでした。私のチョコレート好きなことを知っている彼らは、最初に私を疑いました。「私じゃないよ」と私は言いました。嘘は自然に出てきました。その後の3日間、私は嘘をつき続けました。彼らは私が真実を言っているのか疑い続けましたが、次第にお互いを疑い始めました。私はこの状況を正さなければならないと感じました。自分が正直でないのに、どうやって子どもたちに正直さを教えることができるでしょうか？そして、なんて馬鹿げたことで嘘をついてしまったのか！真実を伝える勇気を持つまでに3日かかりました。私はとても恥ずかしかったです。彼らは真実を知って驚き、恐怖を感じました。 正当化されたのは、彼らの最初の推測が正しかったこと。自分たちの母親が自分たちに嘘をつくなんて、恐ろしいことだ。これは私にとっても、彼らにとっても多くの面で教訓となった。私は自分がどれほど欠陥だらけであるかを思い出し、彼らにもそれを伝えた。また、私が間違いを犯したときには、自分の責任を認めることができるという姿を示した。子どもたちは私を許してくれ、今でも私が「彼らのチョコレートを『盗んで』、その後『嘘をついた』」という話をするのが大好きだ。彼らのからかいは私の贖罪であり、私はそれを歓迎している。私たちは家族として、間違いを犯すことはあっても、永遠に非難されたり追放されたりすることはないということを再確認した。私たちは共に学び、成長している。私の忍耐強いトッドのように、私たちが自分自身を積極的かつ正直に見直すとき、他の人に対しても自分の強みや弱みを理解する手助けをするために、正直なフィードバックを与えることができるようになる。 このような恥を伴わない根本的な正直さは、子どもたちに自分の強みと弱みを教える上でも重要だ。私たちの長女が5歳のとき、彼女はピアノのレッスンを始めた。私は音楽家の家族に育ち、子どもたちと音楽を共有することを楽しみにしていた。しかし、娘はリズム感が全くなく、音痴ではないものの、かなり近い状態だった。それでも私たちは毎日の練習を根気よく続け、私は彼女の隣に座り、励まそうとしながらも、彼女の全くの才能のなさに恐怖を抱えていた。実際、私たち二人とも楽しんでいなかった。レッスンを始めて約1年後、私たちは映画『ハッピーフィート』を見ていた。そこには、心の歌がなければソウルメイトを引き寄せられない世界で、一音も歌えないペンギンのマンブルが登場する。映画の途中で、娘が私に言った。「ママ、私はマンブルみたい？」その瞬間、私は親としての自己疑念に襲われた。何を言えばいいのか？真実を伝えて彼女の自尊心を傷つけるリスクを冒すべきか、それとも嘘をついて音楽への愛情を育てるためにごまかすべきか？私はリスクを取った。「うん、君はほぼマンブルみたいだよ」と言った。 娘の顔に大きな笑顔が広がり、それは私が正しいことをしたと解釈した。彼女がすでに知っていた真実—音楽の才能がないこと—を認めることで、私は彼女の自己評価のスキルを促進した。そのスキルは今でも彼女に見られる。また、私たちはすべてのことにおいて得意である必要はなく、自分が得意なことと苦手なことを知ることが重要であるというメッセージも送った。彼女は1年後にピアノのレッスンを辞めることに決め、皆がほっとした。そして今でも彼女は音楽を楽しみ、ラジオに合わせて音程を外しながら歌い、全く恥ずかしがることはない。相互の正直さは恥を排除し、親密さの爆発を予感させる。私たちの欠点にもかかわらず受け入れられるとき、他者と深くつながっていると感じることで生まれる感情の温かさだ。私たちが求める親密さを生み出すのは、完璧さではなく、共に間違いを修正しようとする意欲なのだ。 このような親密さの爆発は、ほぼ確実に私たちの脳内で生成される内因性のドーパミンの放出を伴います。しかし、安易な快楽から得られるドーパミンの高揚感とは異なり、真の親密さから得られる高揚感は適応的で、若返りを促し、健康を促進します。私たち夫婦は、犠牲や偏見を通じて、家族の絆を強化しようと努めてきました。子供たちは高校に入るまで自分の電話を持つことを許されませんでした。これにより、特に中学校では同年代の中で異端児となりました。最初は自分の電話を求めて懇願し、なだめていましたが、しばらくするとこの違いを自分たちのアイデンティティの核心部分として受け入れるようになりました。また、可能な限り自転車を使い、デバイスなしで家族として一緒に過ごすことを私たちが強調していることも影響しています。 私は、子供たちの水泳コーチが行動経済学の秘密の博士号を持っていると確信しています。彼は、クラブの利益を強化するために、定期的に犠牲や偏見を利用しています。まず、ハイ学校の子供たちには、最大で1日4時間の水泳練習という膨大な時間のコミットメントがあります。練習を欠席した子供たちには、密かに恥をかかせることが行われます。出席率が高いことに対する認識や報酬（30日間で30回のミーティングに対するAAのトークンに似ています）もあり、旅行大会に参加する機会も与えられます。また、大会での服装に関する厳しいガイドラインもあります。金曜日は赤い水泳Tシャツ、土曜日は灰色の水泳Tシャツ、チームのロゴが入ったアパレル（キャップ、水着、ゴーグル）のみが許可されています。これにより、このチームの子供たちは他のチームの子供たちのカジュアルな外見とは明確に区別されます。これらのルールの多くは過剰で無駄に思えるかもしれませんが、参加を強化し、ただ乗りを減らし、クラブの利益を増加させるための効用最大化の原則の観点から見ると、理解できます。そして、子供たちは特にこのチームに集まり、厳しさを愛しているように見えますが、同時にそれについて不満を言っています。 私たちは恥を否定的なものと考えがちですが、特に今の時代、恥をかかせること—体重に関する恥、性的な恥、身体に関する恥など—は非常に重い言葉であり、いじめと正しく結びつけられています。ますますデジタル化が進む世界では、ソーシャルメディアによる恥やそれに関連する「キャンセル文化」が新たな排除の形となり、恥の最も破壊的な側面に現代的なひねりを加えています。他の誰も私たちを指さしていないときでも、私たちは自分自身を指さすことにあまりにも早くなります。ソーシャルメディアは、私たちの自己恥の傾向を助長し、嫉妬を招くような比較を促します。私たちは今や、同級生や隣人、同僚だけでなく、世界全体と自分を比較するようになり、もっと多くのことを成し遂げるべきだ、もっと多くのものを得るべきだ、あるいはただ違った生き方をすべきだと自分を納得させるのがあまりにも簡単になっています。私たちの人生を「成功」と見なすためには、今やスティーブ・ジョブズやマーク・ザッカーバーグの神話的な高みを達成するか、あるいはテラノス社のエリザベス・ホームズのように、現代のイカロスとして炎に包まれながら挑戦する必要があると感じています。 私の患者たちの実体験からは、プロソーシャルな恥がナルシシズムの粗い部分を和らげ、私たちを支えてくれる社会的ネットワークとより密接に結びつけ、依存的な傾向を抑えることで、ポジティブで健康的な効果をもたらすことがあることが示唆されています。 **結論：バランスの教訓** 私たちは皆、この世界からの一時的な休息を求めています。自分自身や他人に対してしばしば設定する不可能な基準からの解放を求めるのは自然なことです。私たちは自分自身の絶え間ない反芻から逃れたいと思うのです。「なぜあんなことをしたのか？」「なぜこれができないのか？」「あの人たちは私に何をしたのか？」「どうしてあの人たちにあんなことができたのか？」こうした思考から逃れるために、私たちは今手に入る快楽的な逃避手段に惹かれます。流行のカクテル、ソーシャルメディアのエコーチェンバー、リアリティ番組の一気見、インターネットポルノ、ポテトチップスやファストフード、没入型ビデオゲーム、二流のバンパイア小説……そのリストは本当に尽きることがありません。依存性のある薬物や行動はその休息を提供しますが、長期的には私たちの問題を増やすことになります。では、世界から逃げるのではなく、向き合うことはできないでしょうか？世界を置き去りにするのではなく、そこに没入することはできないでしょうか？ ムハンマドは、カンナビスの摂取を制限するためにさまざまな自己束縛の方法を試みた患者でしたが、結局は元の状態に戻り、適度な摂取から過剰摂取、そして依存へとますます速いペースで進んでいきました。彼はサンフランシスコの北にある自然道、ポイント・レイエスでハイキングをし、以前に楽しんでいた活動に避難所を見出そうとしました。再びカンナビスの摂取をコントロールしようとしたのです。しかし、道の曲がり角ごとに、彼は過去の喫煙の記憶がよみがえりました。過去のハイキングはほとんどいつも半分酔った状態で行われていたからです。そのため、ハイキングは逃避ではなく、渇望の苦痛と喪失の痛々しい思い出に変わってしまいました。彼はカンナビスの問題を克服できるのか絶望しました。 しかし、彼は「アハ！」の瞬間を迎えました。友人たちと一緒にジョイントを吸った明確な記憶がある特定の展望台で、彼はカメラを目にかざし、近くの植物に向けました。葉の上に虫を見つけ、カメラをさらに焦点を合わせて、甲虫の鮮やかな赤い外骨格、縞模様の触角、そして毛むくじゃらの脚にズームインしました。彼はその生き物に魅了されました。彼の注意はその生き物に奪われました。彼は一連の写真を撮り、角度を変えてさらに撮影しました。ハイキングの残りの時間、彼は甲虫の極めてクローズアップの写真を撮るために立ち止まりました。そうするや否や、カンナビスへの渇望は減少しました。「私は非常に静かにすることを強いられました」と、2017年のセッションの一つで彼は私に言いました。「良い焦点の合った写真を撮るためには、完璧な静止を達成しなければなりませんでした。そのプロセスは、文字通り私を地に足をつけさせ、中心を持たせてくれました。私は、薬物で逃避した世界に匹敵する、カメラの先にある奇妙で超現実的で魅力的な世界を発見しました。」 「しかし、これは薬を必要としなかったので、より良いものでした。」 数ヶ月後、私はムハンマドの回復の道が自分のそれに似ていることに気づきました。私は意識的に患者ケアに再び没頭することを決め、常にやりがいを感じていた仕事の側面に焦点を当てました。それは、患者との関係を深めることや、物語に没入することで世界に秩序をもたらすことです。そうすることで、私は強迫的な恋愛小説の読書から抜け出し、より充実した意味のあるキャリアを築くことができました。仕事でもより成功を収めましたが、その成功は予期しない副産物であり、私が求めていたものではありませんでした。私は、与えられた人生に完全に没頭する方法を見つけるようあなたに勧めます。逃げようとしているものから逃げるのをやめ、代わりに立ち止まり、振り向いて、それに向き合うことです。そして、私はあなたにそれに向かって歩み寄る勇気を持つように挑戦します。そうすることで、世界は逃避を必要としない魔法のような、畏敬の念を抱かせるものとしてあなたに明らかになるかもしれません。むしろ、世界は注意を払う価値のあるものになるかもしれません。バランスを見つけ、維持することの報酬は、即座に得られるものでも永続的なものでもありません。それには忍耐と維持が必要です。私たちは、前に進む意志を持たなければなりません。未来に何が待っているのか不確かであっても、今日の行動が現在の瞬間には影響を与えていないように見えても、実際にはポジティブな方向に蓄積されていることを信じなければなりません。それは、未来のある未知の時点で私たちに明らかになるでしょう。健康的な習慣は日々の積み重ねです。私の患者マリアは言いました。「回復は、ハリー・ポッターの中でダンブルドアが暗い路地を歩きながら街灯を灯していくシーンのようです。彼が路地の端にたどり着き、振り返って初めて、全ての路地が照らされているのを見るのです。彼の進歩の光です。」 ここで私たちは終わりにいますが、これは今日の過剰に薬物に依存し、刺激が強く、快楽に満ちた世界に対する新しいアプローチの始まりかもしれません。バランスの教訓を実践し、あなたも自分の進歩の光を振り返ることができるようにしましょう。 **バランスの教訓** 1. 快楽の relentless pursuit（執拗な追求）と痛みの回避は、痛みをもたらします。 2. 回復は禁欲から始まります。 3. 禁欲は脳の報酬経路をリセットし、よりシンプルな快楽を楽しむ能力を回復させます。 4. 自己制約は欲望と消費の間に文字通りの、そしてメタ認知的なスペースを作り出します。これは、ドーパミン過剰の現代社会において必要不可欠です。 5. 薬はホメオスタシスを回復させることができますが、痛みを薬で取り除くことで何を失うのかを考慮してください。 6. 痛みの側を押し続けることで、私たちのバランスは快楽の側にリセットされます。 7. 痛みに依存することに注意してください。 8. 徹底的な正直さは意識を促進し、親密さを高め、豊かな心の状態を育みます。 9. 社会的な恥は、私たちが人間の部族に属していることを確認します。 10. 世界から逃げるのではなく、私たちはそれに没頭することで逃避を見つけることができます。